[摘要] 目的 分析双部位闭式胸膜活检术与内科电子胸腔镜在活检阳性率的差异。方法 方便选取该院2016年1月—2017年1月时间内收治的60例中等量以上胸腔积液患者，随机分成双部位闭式胸膜活检组（试验组）及电子胸腔镜组（对照组）。应用χ2检验，分析两组患者在活检阳性率及并发症发生率等指标。 结果 试验组30例，其中第一部位阳性患者19例，第二部位阳性患者18例，第一部位、第二部位的阳性率分别为63.30%（19/30）、62.10%（18/29），双部位病理阳性总例数为25例，诊断的总阳性率83.33%（25/30），双部位阴性5例，阴性率16.67%（5/30），均为肿瘤病例。对照组阳性患者数28例，总阳性率为100.00%（28/28），阴性率为0.00%（0/28）。试验组中2个患者出现胸膜反应。对照组2例患者胸部CT见明显粘连，退出试验。试验组与对照组组间差异有统计学意义（P=0.046）。结论 双部位胸膜活检能够提高活检阳性率，可作为胸腔镜外的另一种选择。
[关键词] 胸腔积液；胸膜活检；闭式胸膜活检；电子胸腔镜
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（b）-0088-04
[Abstract] Objective This paper tries to analyze the differences in the positive rate of biopsies between closed pleural biopsy and internal thoracoscopy. Methods 60 patients with moderate pleural effusion admitted to this department from January 2016 and January 2017 were randomly divided into two-part closed pleural biopsy group （experimental group） and electronic thoracoscopic group （control group）. The χ2 test was used to analyze the positive rate of biopsy and the incidence of complications in the two groups. Results There were 30 patients in the experimental group， of which 19 were positive in the first site and 18 were positive in the second site. The positive rates of the first site and the second site were 63.30% （19/30） and 62.10%（18/29） respectively. The total number of pathological positive cases in both sites was 25 cases. The total positive rate of diagnosis was 83.33% （25/30）， and there were 5 cases with double sites negative. The negative rate was 16.67% （5/30）. Both cases were tumor cases. The number of positive patients in the control group was 28 cases， with a total positive rate of 100.00% （28/28） and a negative rate of 0.00% （0/28）. The pleural reaction occurred in 2 patients in the experimental group. In the control group， 2 patients had obvious adhesions on chest CT and they withdrew from the trial. There was a statistically significant difference between the experimental group and the control group （P=0.046）. Conclusion Two-site pleural biopsy can increase the positive rate of biopsy and can be used as an alternative to thoracoscopy.
[Key words] Pleural effusion； Pleural biopsy； Closed pleural biopsy； Electronic thoracoscope
在呼吸內科住院患者中，胸腔积液是常见疾病之一。在渗出性胸水中，最常见病因主要有结核性、肿瘤性、肺炎旁胸腔积液等。因此，标本的准确病理诊断对于疾病的确诊至关重要。获取病理标本常用的途径有引流液体液细胞学离心涂片或蜡块包埋及胸膜活检蜡块包埋样本。近年来，随着治疗进入靶向及分子治疗时代，基因检测诊断技术尤为重要，胸水体液细胞学获取样本量不稳定，难以满足病理组织形态学及基因检测需求。因此，对于临床医生而言，他们更希望能够获取阳性胸膜活检病理标本。由于具有直视下对病变部位进行活检的优势，内科电子胸腔镜检查技术在渗出性胸腔积液的诊断价值已被广泛接受[1]。随着电子胸腔镜的普及，胸膜活检阳性率较前明显提升，但对于尚无法开展电子胸腔镜的基层医院，闭式胸膜活检仍是明确诊断的关键手段。电子胸腔镜阳性率较高，但创伤稍大，需在气管镜室进行，闭式胸膜活检阳性率较电子胸腔镜低，但具有创伤小，操作条件要求较低等特点，方便基层医院开展。该研究于2016年1月—2017年1月通过比较双部位闭式胸膜活检与内科电子胸腔镜的阳性率，探讨双部位闭式胸膜活检在临床上的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便收集就诊该院，经胸片、胸部CT及胸腔彩超确诊的60例中等量以上胸腔积液患者的临床资料，采用随机数字表并将随机数字装进信封进行随机化隐匿处理的方法分为试验组（双部位闭式胸膜活检组）及对照组（电子胸腔镜组）。病例数中试验组30例，对照组28例。试验组男性患者14例，对照组男性患者13例，试验组平均年龄（52.6±5.2）岁，对照组平均年龄（53.8±7.1）岁，两组年龄、性别比例均差异无统计学意义（P>0.05）。收集试验组每个部位胸膜活检结果、电子胸腔镜活检结果及两组的并发症，进行整理并分析。纳入标准： 经胸片、胸部CT及胸腔彩超确诊的中等量以上胸腔积液；彩超提示可进行双部位胸腔穿刺定位；血常规、凝血功能、心电图无明显异常；穿刺部位无皮肤感染；一般情况能耐受胸膜活检或电子胸腔镜检查；BNP正常；血浆白蛋白>30 g/L；存在较小的漏出性胸腔积液可能性；理解胸膜活检及胸腔镜操作风险，同意进行上述检查。排除标准：胸腔积液量少无法穿刺；无法在彩超引导下行双部位胸腔穿刺定位；血常规、凝血功能、心电图异常无法耐受胸腔尖刺；穿刺部位存在较严重的皮肤感染；一般情况差无法能耐受胸膜活检或电子胸腔镜检查；BNP升高考虑合并心衰；血浆白蛋白<30 g/L；存在较大的漏出性胸腔积液可能性；患者及家属拒绝行胸膜活检及胸腔镜检查。患者本人或家属同意参与该实验，并签署知情同意书，经医院伦理委员会同意并批准。活检阳性率定义为：结核性胸腔积液胸膜活检可见多核巨细胞浸润、肉芽肿、干酪性坏死、样本金铵O染色或抗酸染色阳性、病理标本检测结核杆菌DNA阳性；恶性胸腔积液活检见恶性细胞；肺炎旁胸腔积液活检见非特异性炎性细胞浸润需结合胸水细胞学中性粒细胞比例增高、经抗感染治疗后好转、复查胸部CT未见活动性肺结核、肿瘤等其它疾病改变；其它疾病病理特点能符合原发病特点。活检阴性结果定义为未见原发疾病特异性改变或活检病理结果无法明确病因诊断。
1.2 仪器与方法
所有患者于操作前，均完善血常规、凝血功能、心电图、心肌酶、电解质等检查，排除操作禁忌证并签署知情同意书。两组操作均由同一高年资主治医师进行。试验组行胸膜活检前，首先行胸腔超声检查定位获取2个穿刺活检部位，继而常规消毒铺巾，用5 mL注射器抽取2%利多卡因进行浸润麻醉至壁层胸膜，麻醉后用14号Abrams闭式胸膜活检针进行穿刺，进入胸腔后连接注射器抽到胸水后退针至壁层胸膜附近，在3～9点范围部位钩取胸膜4次，活检后沿穿刺针道留置中心静脉引流管（置管后暂不引流避免影响第二活检部位胸水情况）；如患者无明显不良反应，同上述步骤进行第二部位闭式胸膜活检，但不留置引流管。如系包裹性胸腔积液，置管引流后当天胸腔内注射20万U尿激酶，如两个部位胸膜活检均阴性，行电子胸腔镜或其它方法（如气管镜或经皮肺穿刺或其它考虑同源病变部位活检）确诊。对照组于术前行胸腔超声检查以定位获取穿刺部位，在常规胸腔穿刺留置中心静脉引流管引流胸水，如术前为部分包裹性胸腔积积液，胸腔置管引流后当天胸腔内注射20万U尿激酶，引流部分胸水后行电子胸腔镜检查。术前胸腔内分次注气600～800 mL。采用奥林巴斯BF240电子胸腔镜系统，选择患侧腋中线、腋后线第4或第5肋间隙为进入路径，常规消毒铺巾并局部浸润麻醉后做一1.5～2 cm切口后钝性分离至壁层胸膜，置入一次性腔镜套管后行电子胸腔镜在直视下病变明显部位活检4块胸膜组织，如未见明显胸膜病变或弥漫性病变，则随机活检4块胸膜组织。病理标本由同一病理科高年资主治医师阅片报告后由同一病理科副主任医师审核。
1.3 统计方法
运用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。比较闭式胸膜活检和内科胸腔镜两种检查方法的病理诊断阳性率及并发症的发生率用[n（%）]表示，采用 χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
病例数中试验组30例，对照组初始30例，最终纳入28例。试验组男性患者14例，女性患者16例，平均年龄（52.6±5.2）岁，试验组中有1个患者在第一次胸膜活检过程中出现头晕、冒冷汗等不适，未进行第二部位活检，有1个患者在第二部位活检时出现不适，未完成既定活检次数，试验组总病理阳性25例，第一部位病理阳性19例，第二部位病理阳性18例，其中肿瘤18例，第一部位病理阳性9例（阳性率50.00%，9/18），第二部位病理阳性8例（阳性率44.44%，8/18），双部位阴性5例（阴性率27.78%，5/18），实际阳性率72.22%（13/18）；结核8例，第一部位病理阳性6例（阳性率75.00%，6/8），第二部位病理阳性6例（阳性率75.00%，6/8），双部位阴性0例（阴性率0.00%，0/6），实际阳性率100.00%（6/6）；肺炎旁胸水4例，4例第一及第二部位活检均陽性，阴性率0.00%，0/4），实际阳性率100.00%（4/4）；第一部位阳性率63.30%（19/30），第二部位阳性率62.10%（18/29），合计诊断阳性率83.33%（25/30），双部位阴性5例，阴性率16.67%（5/30），均为肿瘤病例。对照组2例患者胸部CT见明显粘连，退出试验，常规胸膜活检及胸腔置管引流处理，最终确诊1例为结核性胸腔积液，1例为肺炎旁胸腔积液，完成28例，男性患者13例，女性患者15例，平均年龄（53.8±7.1）岁，活检病理阳性28例，其中肿瘤19例，结核7例，肺炎旁胸水2例，阴性0例，总阳性率100.00%（28/28），阴性率0.00%（0/28）。分别对两组患者的参数进行对比分析，详见表1、表2。
3 讨论
该研究结果显示，双部位胸膜活检阳性率与第二部位阳性率对比差异有统计学意义，证实了双部位闭式胸膜活检阳性率虽然仍不能达到内科胸腔镜90%以上的高阳性率，但与单部位活检相比，其能够有效提高包括结核性胸腔积液及恶性胸腔积液等疾病的诊断价值，存在的主要并发症为胸膜反应。
胸腔积液是呼吸内科常见病种，对于病因不明确的渗出性胸腔积液，获得病理学诊断非常重要。常用的方法有胸腔穿刺胸水检查、闭式胸膜活检及电子胸腔镜。胸腔穿刺的风险性相对最小，但无法获得胸膜组织，对于恶性和结核性胸腔积液的诊断阳性率分别为60%和90%左右[2-3]。闭式胸膜活检及胸腔镜则能够取得胸膜组织，在组织学分型及分子分型上更为可靠。在理想取样数量的前提下，闭式胸膜活检在结核性胸腔积液的阳性率可达到80%～90%，在恶性胸腔积液的阳性率为50%～60%[2-5]。如果闭式胸膜活检联合胸腔穿刺，对于恶性胸腔积液的诊断阳性率可提高10%[6]。韩雪梅等人[7]通过比较胸腔镜与闭式胸膜活检对胸腔积液诊断价值发现，联合闭式胸膜活检患者的总病理阳性率可达53.6%，而近期另一项研究提示，单部位胸膜闭式活检阳性率为61.6%，胸腔镜下阳性率为87.2%[8]。尽管不同学者的研究表明，闭式胸膜活检的阳性率波动较大，这可能与操作者熟练程度及病情的差异如盲穿时活检部位周围不存在典型病灶有关，但闭式胸膜活检阳性率始终与胸腔镜存在一定差距。诸多数据表明，电子胸腔镜在恶性胸腔积液诊断阳性率可达到91%～95%，而在结核性胸腔积液中更高[2，9]。一项基于17项研究的Meta分析提示，内科胸腔镜的总阳性率可达到91%，同时具有较少的并发症，未发现相关致死病例[10]。基于胸腔镜的诸多优势，近10年来很多医疗机构已用电子胸腔镜取代传统闭式胸膜活检作为初始胸膜活检取样技术。但限于费用及技术培训便捷性的原因，仍有很多基层医院及机构无法开展胸腔镜技术。而该研究发现，联合双部位活检可使单部位活检的阳性率从60.0%提升到83.3%，极大地提高疾病诊断效能。因此，传统的闭式胸膜活检及胸腔穿刺显得尤为重要。此外，对于部分胸膜腔解剖异常如粘连严重、胸腔明显分隔的患者，胸腔镜也存在一定的局限性，诊断的明确也需要闭式胸膜活检。
该研究证实，双部位闭式胸膜活检阳性率较单部位活检高，能有效提高结核性胸腔积液及恶性胸腔积液的诊断价值。尽管结果显示，双部位活检时与第一部位阳性率有增高表现但差异无统计学意义，不排除与样本量较小有关，今后可扩大样本量进一步研究。在无法开展胸腔镜的医疗单位及个别患者，双部位胸膜活检不失为胸腔镜外确诊手段的另一种选择。
[参考文献]
[1] Lee P， Colt HG.Pleuroscopy in 2013[J].Clinics in Chest Medicine， 2013，34（1）：81-91.
[2] Diacon AH， Wal BWVD， Wyser C， et al.Diagnostic tools in tuberculous pleurisy： a direct comparative study[J].European Respiratory Journal， 2003，22（4）：589-591.
[3] Prakash UB， Reiman HM.Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion： analysis of 414 cases[J].Mayo Clinic Proceedings， 1985，60（3）：158-164.
[4] Poe RH， Israel RH， Utell MJ， et al.Sensitivity， specificity， and predictive values of closed pleural biopsy[J].Archives of Internal Medicine，1984，144（2）：325-328.
[5] Escudero BC， García CM， Cuesta CB， et al.Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope"s needle. Study of 414 patients[J]. Archives of Internal Medicine， 1990，40（6）：1190-1194.
[6] Bhattacharya S， Bairagya TD， Das A，et al.Closed Pleural Biopsy is Still Useful in the Evaluation of Malignant Pleural Effusion[J].Journal of Laboratory Physicians，2012，4（1）：35-38.
[7] 韓雪梅， 陶维华， 王苑玲.内科胸腔镜与闭式胸膜活检对胸腔积液的诊断价值比较[J].广东医学，2011，32（7）：903-905.
[8] 游通， 卢睿.内科胸腔镜与闭式胸膜活检对胸腔积液的诊断价值比较[J].医疗装备，2017，30（16）：22-23.
[9] Koegelenberg CF， Diacon AH.Pleural controversy： close needle pleural biopsy or thoracoscopy-which first[J]. Respirology， 2011，16（15）：738-746.
[10] Agarwal R， Aggarwal AN， Gupta D.（2013） Diagnostic Accuracy and Safety of Semirigid Thoracoscopy in Exudative Pleural Effusions ： A Meta-analysis[J].Chest， 2013，144（6）：1857-1867.
（收稿日期：2018-02-07）