打开文本图片集
【摘 要】目的：探讨液基薄层细胞学检查 （TCT）、阴道镜下宫颈病理活组织检查、宫颈锥切的联合应用在宫颈癌筛查诊治中的价值。 方法：回顾性分析北京市平谷区妇幼保健院对辖区内35 ～ 64 岁24925例适龄妇女进行子宫颈癌免费筛查，TCT异常结果共 698 例行阴道镜下病理活组织检查、宫颈锥切术后组织病理检查联合应用结果进行比较分析，讨论联合应用在宫颈病变筛查诊治中的价值及意义。 结果：对于 TCT 提示异常者行阴道镜下宫颈活组织病理检查，两者的符合率分别为非典型鳞状细胞（ASC-US 61.43%、ASC -H 53.85% 、LSIL 45.45% 、HSIL 79.63% 、SCC100%。） 阴道镜下宫颈病理活组织检查与宫颈锥切术后病理诊断结果的对比，宫颈上皮内瘤样病变（CIN）Ⅰ的符合率为 57.78%（26/45）;CINⅡ的符合率为 60.78%（62/102）;CINⅢ的符合率为 74.00%（37/50）。 结论：宫颈液基细胞学检测（TCT）、阴道镜下宫颈活检、宫颈锥切术后组织病理检查联合应用，可以提高宫颈癌前期病变结果的敏感性和准确性，有效地提高筛查率，明显提高宫颈癌前病变的诊断准确率。
【关键词】宫颈液基细胞学检测;阴道镜下病理活组织检查;宫颈锥切术后组织病理检查 ;宫颈癌
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0250-01
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，对女性的生命安全以及身心健康形成严重威胁。发病率在女性恶性肿瘤中居第 2 位，仅次于乳腺癌[1]，且高发年龄已由以往的 60 岁降至 50 岁左右[2]。为了更好的防控宫颈癌，北京市平谷区开展了对辖区内35 ～ 64 岁适龄妇女进行子宫颈癌免费筛查工作，旨在早发现、早诊断、早治疗。我们以TCT作为初筛项目，对于 TCT 提示异常者行阴道镜下宫颈活组织病理检查，宫颈锥切术后组织病理检查，按照此程序行宫颈癌筛查可以提高宫颈癌前期病变结果的敏感性和准确性，以减少宫颈癌的发生。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取 2018年 1 月 ～ 2018 年 7月北京市平谷区妇幼保健院对辖区内35 ～ 64 岁适龄妇女24925例进行子宫颈癌免费筛查，宫颈细胞学筛查24846例，筛查率为 99.7%，TCT阳性结果共 698 例，阳性率为2.81%（698/24846），TCT 提示异常者行阴道镜下病理活组织检查、宫颈锥切术后组织病理检查。
1.2 方法
1.2.1 TCT 检查结果异常包括非典型鳞状细胞（ASC，包括 ASC-US 和 ASC-H），非典型腺上皮（AGC），鳞状上皮内低度病变 （LSIL，包 括核周挖空细胞和 CINⅠ），鳞状上皮内高度病变（HSIL，包括CINⅡ ～ Ⅲ及原位癌）和鳞状细胞癌（SCC）。本年度筛查TCT 检查结果异常包括：ASC-US 464 例;ASC-H 13 例; LSIL 165 例 ;HSIL54 例，SCC2例 。
1.2.2 TCT 检查结果异常行阴道镜下宫颈活检：所有患者均于月经干净后 3 ～ 7 d 行阴道镜检查，镜下对宮颈病灶的表面构型、边界形态、颜色、血管等征象反应进行观察，阴道镜下对病变最严重处多点取材活检;如无异常，则常规取移行带第 3、6、9、12 点 4 处。 病理诊断：（1）正常或慢性炎症改变;（2）癌前病变（CIN），分为 CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ;（3）鳞状细胞癌（SCC）。
1.2.3 宫颈锥切手术方法：患者均于月经干净后 3 ～ 7 d 行宫颈锥切术治疗，切除范围包括阴道镜下异常病变、转化区、鳞柱交界及宫颈下段。 从宫颈 9 点处开始，环形切除病变部位，根据宫颈病变的情况采用不同的宫颈切除深度：CINⅠ级采用浅锥切除，切除范围超出宫颈表面病灶外 0.3 cm，深度为 1 ～ 1.5 cm;CINⅡ级和 CINⅢ级采用深锥切除，切除范围超出宫颈表面病灶 0.3 ～ 0.5 cm，深度为 2 ～ 2.5 cm。 操作中尽量保持切除标本的完整性。
2 结果
2.1 阴道镜下宫颈活检病理结果：698例TCT 检查结果异常患者均行阴道镜下宫颈病理活检组织学检查，炎症正常：268例（38.40%）;CINⅠ：273例（39.11%）;CINⅡ：102例（14.61%）;CINⅢ级50例（7.16%）;SCC5例（0.72%）。二者符合率是TCT异常分组中活检组织病理结果CINⅠ及其以上病例所占百分比：ASC-US 61.43%、ASC -H 53.85% 、LSIL 45.45% 、HSIL 79.63% 、SCC100%。TCT 筛查结果与阴道镜下活检组织病理结果相比较见表1。
2.2 阴道镜下活检与宫颈锥切术后组织病理学结果：698 例阴道镜检查及阴道镜下宫颈病理活检的患者，病理结果为宫颈上皮内瘤变（其中包括 CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ）的 患者共有 425例 ，CINⅠ建议做宫颈锥切术，CINⅡ、CINⅢ要求做宫颈锥切术，经本人同意做宫颈锥切术的患者有 197 例，CINⅠ45例;CINⅡ102例;CINⅢ50例。术前和术后病理诊断结果的对比，CINⅠ的符合率为 57.78%（26/45）;CINⅡ的符合率为 60.78%（62/102）;CINⅢ的符合率为 74.00%（37/50）.见表 2。
3 讨论
宫颈癌是威胁妇女健康的恶性肿瘤，在临床中的发病率日益上升[3]，本年度筛查显示24925例参检适龄妇女中检 出 CIN425例 ，CINⅡ～Ⅲ 152 例，宫颈癌7例，CIN、CINⅡ～Ⅲ 、 宫 颈 癌 检 出 率 分 别 为 1.71% 、0.61% 、 28.08 / 10 万 ， 均 高 于2013年平谷区宫颈癌筛查同年龄段 CIN 、CINⅡ ～ Ⅲ、宫颈癌检出率 0.84%、 0.38%、20.08/10 万的检出率[4]，与宫颈癌筛查项目逐步完善、技术水平逐年提高有关。宫颈癌是现在唯一病因明确、可防可治的恶性肿瘤[5]，宫颈癌的发生发展为一个渐进的过程，一般经过子宫颈上皮不典型增生（CIN）、早期浸润癌、浸润癌这几个阶段，其时间从数年到十数年不等。防治宮颈癌根本是及早发现宫颈癌前期病变（CIN），加强宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的筛查、管理，对降低宫颈癌的发病有重要作用[6]。为提高宫颈癌筛查的准确率，各种筛查方法应优化组合，取长补短。如何优化组合，应结合当地的医疗资源状况和经济情况。北京市平谷区开展了对辖区内适龄妇女24925例进行宫颈癌免费筛查工作。以TCT作为初筛项目。TCT是1998年我国引入Thin Prep技术。该法用特制的刷子从宫颈鳞柱交界处刷取细胞，根据2001年国际癌症协会推荐的TBS分类标准进行诊断，明显提高了宫颈细胞学筛查的灵敏度及特异度，使筛查的敏感度和检出率均大大提高[7]。TCT相对于巴氏涂片对宫颈癌筛查存在的漏诊率和假阳性的缺点[8-9]，筛查效果明显优于巴氏涂片[10]。该方法检查无创，取样简单，特异性高，是宫颈癌筛查的基本方法，目前已广泛应用，而HPV检测敏感性高，但特异度较低，如单独作为初筛方法，较易引起过度的检查和治疗;HPV联合细胞学检测引入宫颈癌筛查工作，这样是否可以降低宫颈病变或宫颈癌的漏诊率，提高筛查效果，有待进一步研究。目前TCT较HPV检测经济支出少，所以我们选择TCT作为宫颈癌初筛最佳项目。对于 TCT 提示异常者行宫颈活组织病理检查。阴道镜下定位活检能提高宫颈疾病诊断的可靠性，是早期诊断宫颈癌前病变和筛查宫颈癌的好方法[11]。本年度筛查显示，两者的符合率分别为ASC-US61.43%、ASC-H53.85%、LSIL45.45% 、HSIL79.63%、SCC100%。宫颈锥切术后组织病理检查，是宫颈癌筛查程序的第三步，是早期诊断宫颈癌的“金标准”。宫颈锥切术具有手术时间短、出血及并发症少等优点，是治疗CINⅡ和CINⅢ的较好方式，同时还能诊断早期宫颈癌。宫颈锥切损伤较大，一般不用于早期筛查。卢颖[12]文献报道中CINI级、CINⅡ级和CINⅢ级的阴道镜宫颈活检与LEEP符合率分别为47.76%、58.49%和70.31%;本年度筛查阴道镜下宫颈病理活组织检查与宫颈锥切术结果的比较，CINⅠ的符合率为57.78%（26/45）;CINⅡ的符合率为60.78%（62/102）;CINⅢ的符合率为74.00%（37/50），与相关研究报道相近。文献报道阴道镜下宫颈多点活检对宫颈癌的漏诊率平均为2% [13]，本年度筛查宫颈癌的漏诊率为1.02%（2/197），明显低于文献报道平均值。造成漏诊的原因原因：可能与阴道镜检查者经验和技术水平有关，活检时取材欠精准有关，且做宫颈活检有可能会遗漏部分宫颈管内的病变，建议对阴道镜检查不满意或怀疑宫颈高度病变的患者可行宫颈锥切术以确诊。因此在明确诊断方面阴道镜多点活检不能取代宫颈锥切术。
宫颈液基细胞学检测（TCT）、阴道镜下宫颈活检、宫颈锥切术后组织病理检查联合应用，可以提高宫颈癌前期病变结果的敏感性和准确性，有效地提高筛查率，明显提高宫颈癌前病变的诊断准确率。有利于准确评估病情，为后续治疗提供依据，以减少宫颈癌的发生，实现宫颈癌的早诊早治。
参考文献
[1]谷冀晖，刘毅，冯文，等.TCT、HPV检测、阴道镜活检及LEEP在宫颈癌及癌前病变中的临床价值[J].中国继续医学教育，2016，8（33）：66-68.
[2]Denny L. Cytological screening for cervical cancer prevention[J].Bestpractice & research Clinical obstetrics & gynaecology， 2012， 26（2）： 189-196.、
[3]鲍螺，王春霞. 宫颈细胞学检查结合阴道镜检查在宫颈癌筛查中的诊断价值[J]. 山东医药，2014 ， 30 （21） ：86-87.
[4]赵晓青，晏丽，付海静. 2013年平谷区宫颈癌筛查结果分析[J]， 实用医学杂志 2015 年第 31 卷第 13 期 2240.
[5]Junyangdikul P， Tanchotsrinon W， Chansaeoj J， et al. Clinical predi-cttion based on HPV DNA testing by hybrid capture 2 （HC2） in com-bination with liquid-based cytology （LBC）[J]. Asian Pacific Journalof Cancer Prevention， 2013， 14（2）： 903-907.