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[摘要] 目的 探讨阴道镜图像在宫颈上皮内瘤变中的诊断价值。 方法 选取2014年5月～2015年5月在我院进行健康查体两癌筛查的妇女3000名，均进行宫颈TCT筛查，其中筛查出宫颈ASC-US患者60例，宫颈LSIL 30例，HSIL 10例，非典型腺细胞20例，共40例具有阴道镜检查指征患者，其中20例行HPV检查，筛查出高危性HPV患者10例，低危性HPV患者2例，其余8例HPV阴性。所有患者均行阴道镜醋酸染色+碘染色，根据图像变化行多点活检，必要时加ECC，待术后病理结果。通过观察阴道镜下宫颈图像的变化以及阴道镜下宫颈活检术后病理结果，分析阴道镜在宫颈上皮内瘤变诊断中的作用。 结果 宫颈细胞学ASC-US患者阴道镜活检病理中慢性宫颈炎检出率达66.6%，宫颈低级别上皮内瘤变CINⅠ占26.7%，宫颈高级别上皮内瘤变CINⅡ～Ⅲ占6.7%；宫颈细胞学LSIL患者中阴道镜下活检病理以CINⅠ占56.7%，慢性宫颈炎占23.3%，CINⅡ～Ⅲ占20%，宫颈细胞学为ASC-H，HSIL时阴道镜下活检病理CINⅡ～Ⅲ为80%，其中20%为宫颈早期浸润癌。高危型HPV阳性患者阴道镜下宫颈上皮内瘤变CINⅡ～Ⅲ占60%，CINⅠ占40%；低危性HPV患者2例活检病理结果为尖锐湿疣，8例HPV阴性患者活检后病理为慢性宫颈炎。阴道镜下检查对上述四种指征的宫颈上皮内瘤病变的阳性预测值、阴性预测值分别为98.2%和75.0%，诊断准确性良好。 结论 阴道镜检查对宫颈上皮内瘤变的早期诊断，特别是高级别上皮内瘤CINⅡ～Ⅲ病变有较高的敏感性，诊断结果准确可靠，具有一定的临床价值，可有效预防宫颈癌的发生，值得在临床广泛推广和应用。
[关键词] 阴道镜；宫颈上皮内瘤变；活检；诊断价值
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0046-03
Diagnostic value of colposcopy in cervical intraepithelial neoplasia
HUANG Yanhong MIAO Xuelian WANG Jianmin ZHANG Ting LIU Weiwei
Department of Gynaecology and Obstetrics， Liaocheng Women and Children Health， Liaocheng 252000， China
[Abstract] Objective To explore the value of colposcopy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Methods 3000 women who had been seeking physical examination for screening out breast carcinoma and cervical neoplasia in our hospital between May 2014 and May 2015 were selected in the primary stage， and each was given cervical thinprep cytology test （TCT） for examination. According to the TCT results， 60 patients were with cervical ASC-US， 30 cervical LSIL， 10 cases HSIL， and 20 atypical glandular cells. After that， 20 cases were selected and given HPV test. The test results showed that， 10 cases of patients were with high-risk HPV， 2 cases with low-risk HPV， and the other 8 cases were HPV negative. All patients were given VIA/VILI screening， followed by multiple punch biopsy under colposcopy， as well as ECC when necessary， according to the changes in the image. By observing the changes in the images of cervical colposcopy and the pathological results shown by the cervical biopsy， the value of colposcopy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia was analyzed. Results In terms of ASC-US patients the detection rate of chronic cervicitis by colposcopic biopsy was 66.6%， CINⅠ 26.7%， and CIN2&3 were 6.7%； whereas for patients with LSIL， the detection rate of CINⅠ by colposcopic biopsy was 56.7%， chronic cervicitis 23.3%， and CINⅡ-Ⅲ was 20%. As regards with ASC-H and HSIL， the detection rate of CINⅡ-Ⅲ by colposcopic biopsy was 80%， among which 20% was early cervical invasive carcinoma. Among the patients with high-risk HPV， CINⅡ-Ⅲ accounted for 60% and CIN1 for 40%. Low risk HPV in 2 patients with biopsy results for genital warts， 8 cases of HPV-negative biopsy pathology in patients with chronic cervicitis. The positive and negative predictive values of the above four indications of cervical intraepithelial neoplasia under colposcopic examination were respectively 98.2% and 75.0%， indicated the high accuracy of colposcopic detection. Conclusion Colposcopy examination is with higher sensitivity for the diagnosis of early cervical intraepithelial neoplasia， especially for CINⅡ-Ⅲ， and it is with accurate detection results， which can effectively prevent cervical cancer. Therefore colposcopy is with a certain clinical value and worthwhile to be popularized.
[Key words] Colposcopy； Cervical intraepithelial neoplasm； Biopsy； Diagnostic value
宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈癌前病变，是妇科常见的疾病之一。研究表示，由宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌需经历约10年的时间，宫颈癌是目前世界上病因明确的恶性肿瘤[1]，是由HPV高危型持续感染所致，宫颈癌成为可以预防的癌症之一，大大降低了宫颈癌的发生率和病死率。根据宫颈上皮内瘤变的侵犯宫颈上皮程度不同可分为宫颈上皮内瘤变CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅡ和CINⅢ属高级别上皮内病变，可进一步发展为宫颈癌[2]。目前阴道镜是宫颈癌诊断中必不可少的一步，阴道镜的放大效果，以及宫颈病变部位在阴道镜下对特殊溶液的异常反应，提高了宫颈活检的准确率以及宫颈病变的检出率[3]。本研究通过对我院宫颈癌筛查中有阴道镜检查指征120例门诊患者的研究，探讨阴道镜图像在宫颈上皮内瘤变中的诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月～2015年5月在我院进行健康查体两癌筛查的妇女3000名，患者的年龄30～65岁，平均（39.8±7.8）岁，每人进行宫颈TCT筛查，其中筛查出宫颈ASC-US患者60例，宫颈LSIL 30例，HSIL 10例，非典型腺细胞20例，共40例具有阴道镜检查指征患者，其中20例行HPV检查，筛查出高危型HPV患者10例，低危型HPV患者2例，其余8例HPV阴性。
1.2 方法
进行阴道镜检查前48 h禁止患者性行为。采用德国 LEISEGANJ电子阴道镜。患者取膀胱截石位，保持患者与阴道镜镜头之间的距离保持在30 cm之间。首先用生理盐水棉球涂抹宫颈，清除阴道宫颈表面分泌物，擦拭干净后拍第一张照片，即原始照片；然后在绿色滤镜下观察血管，应用饱蘸5%醋酸溶液棉球贴覆宫颈表面50 s，然后在阴道镜下观察宫颈上皮变化，分别在1 min、1.5 min、2.5 min、3 min拍下宫颈的变化；最后用2%碘液涂抹宫颈、穹窿和阴道上1/3部分，观察60～90 s，再拍一张照片。
1.3 判定标准
由于醋酸作用高峰时间是2～3 min，因此观察时间保证在3 min之内，不同的宫颈上皮内病变，其醋白反应出现和消退的时间各异，强度也不相同，如正常鳞状上皮，无醋白反应呈粉红色；柱状上皮、未成熟的鳞状上皮化生或炎症有短暂的醋白反应，出现快（30 s之内），消失快绝大部分2 min内消退；低度病变（CIN1）的醋白反应较慢（1 min左右），持续时间较短，消退较快（2～3 min）；高度病变（CINⅡ～Ⅲ）醋白反应出现快（30 s），持续时间长，消退慢（>3 min）；由此可判断不同级别的病变，观察的重点在于宫颈生理鳞柱交界与原始鳞柱交界之间的转化区，因为转化区为宫颈癌的高发部位。阴道镜下宫颈涂醋酸后图像判断：首先判断是正常阴道镜，还是异常阴道镜；如果是异常阴道镜再判断是低度病变还是高度病变，然后在醋白的基础上进一步行碘染色，在不着色区域取活检送病理检查。
1.4 计算方法
灵敏度=真阳性数/（真阳性数+假阴性数）×100%，特异度=真阴性数/（真阴性数+假阳性数）×100%，准确度=（灵敏度+特异度）/100%，阳性预测值=真阳性数/（真阳性数+假阳性数）×100%，阴性预测值=真阴性数/（真阴性数+假阴性数）×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包，计数资料比较以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
四种不同阴道镜指证患者阴道镜检查结果见表1，宫颈细胞学ASC-US患者阴道镜检查结果中慢性宫颈炎占66.6%，宫颈低级别上皮内CIN1占26.7%，宫颈高级别上皮内瘤变CINⅡ～Ⅲ占6.7%；宫颈细胞学LSIL患者中阴道镜下活检病理以CIN1占56.7%，慢性宫颈炎占23.3%，CINⅡ～Ⅲ占20%，宫颈细胞学为ASC-H，HSIL时阴道镜下活检病理CINⅡ～Ⅲ为80%，其中20%为宫颈早期浸润癌，高危型HPV阳性患者阴道镜下宫颈上皮内瘤变CINⅡ～Ⅲ占60%，CIN1占40%。低危性HPV患者2例活检病理结果为尖锐湿疣，8例HPV阴性患者活检后病理为慢性宫颈炎。阴道镜检查结果与活检后病理学检查结果的患者例数经χ2检验，χ2=3.077，P=0.080>0.05，差异无统计学意义。
以病理确诊结果作为金标准，在病理类型诊断方面，阴道镜检查的真阳性数、假阳性数、真阴性数、假阴性数分别为110例、3例、6例、1例，阴道镜下检查的阳性预测值、阴性预测值分别为97.3%和85.7%，敏感度、特异度和准确度分别为99.1%、66.7%和64.8%，阴道镜下检查方法的准确性较高。在高危HPV筛查方面，真阳性数、假阳性数、真阴性数、假阴性数分别为10例、0例、10例、0例，阴道镜下检查的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异度和准确度均为100%。见表2。
3 讨论
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一。近年来，宫颈癌的发病率有明显升高的趋势，而且宫颈癌的年轻化成为妇科医师关注的重点[4]。近年对HPV感染与宫颈癌发病之间关系的认识和宫颈癌癌前病变早期诊断技术的发展，已使宫颈癌成了目前唯一可以做到早期发现并治愈的妇科肿瘤，开展宫颈癌筛查，而阴道镜检查正是宫颈癌诊断系统中不可或缺的检查方法[5]，因此对阴道图像的判断在宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的诊断中尤为重要。目前临床上最常用的阴道镜是电子阴道镜。电子阴道镜是阴道镜与电脑的结合，并且对宫颈图像进行采集与收集。电子阴道镜不仅可以服务于临床，且可以为科学研究提供大量有意义的数据[6]。
本文中阴道镜下宫颈上皮内瘤变的诊断结果与活检后病理诊断的符合率较高，因此阴道镜在宫颈上皮内瘤变中具有较高的诊断价值。在阴道镜发明之前，医生只能根据自己肉眼来评估宫颈情况，对于主观认为异常部位进行活检，极易造成部分患者漏诊[7-8]。阴道镜检查可将病灶放大至10～30倍[9]，大大提高了活检的准确性。醋酸溶液可以使宫颈上皮组织细胞内的核蛋白和角蛋白可逆袭性凝固，使正常和异常的鳞状上皮呈现不同程度白色及透明状态的改变，这种变化随时间而动态变化，变白增厚的上皮称为醋白上皮[10，11]，研究中可见随着癌前病变级别的升高，变白的上皮也越厚，根据不同厚度醋白上皮及镶嵌、点状血管等来判断宫颈上皮内瘤变级别的高低。碘溶液可以使宫颈鳞状上皮中的糖原成分着色，变成棕黑色，而柱状上皮及CIN、肿瘤等病变的上皮细胞中缺乏糖原而不着色，可呈现粉红、橘红、芥末黄、或香蕉黄，为碘不着色[12]。正是由于这一原理，在阴道镜下通过观察宫颈醋白变化及碘溶液着色情况可以判断病变部位，进行活检，醋酸和碘溶液的应用大大提高了阴道镜在宫颈上皮内瘤变的诊断价值[13]。本研究数据还发现，随着宫颈上皮内瘤变级别的升高，阴道镜的诊断符合率也随之增高，因高级别的宫颈上皮内瘤变醋白上皮致密浓厚，而且常伴有粗镶嵌，点状血管，碘染色呈芥末黄等典型的阴道镜图像改变[14-15]，使得阴道镜下更好辨认，一般活检不宜漏诊。因此，阴道镜的应用提高宫颈癌前病变的检出率，从而提高宫颈癌前病变的早期诊断与治疗，预防发展为宫颈癌[16-20]。
综上所述，阴道镜检查对宫颈上皮内瘤变的早期诊断，特别是高级别上皮内瘤CINⅡ～Ⅲ病变确诊率高，可有效预防宫颈癌的发生，值得在临床推广。
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（收稿日期：2015-06-01）