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【摘要】目的：探讨TCT联合HPV检查方法对宫颈癌患者筛查和诊断的临床效果。方法：选取1560例患者将其分为三组，分别进行HPV、TCT以及TCT+HPV检查，以阴道镜病理组织结果为金标准，比较三种检测方法的灵敏度、特异度和准确度。结果：TCT诊断结果与病理组织学的检查结果不同，有显著差异（P<005）；病变级别越高，患者的阳性率就越高，差异有统计学意义（P<005），浸润癌患者体内的高危型HPV-DNA含量最高，差异有统计学意义（P<005）；在446例进行TCT联合HPV检查的患者中，TCT和HPV检测均为阳性的患者共有234例，TCT和HPV检测均为阴性的患者共有83例；TCT+HPV检测对其的灵敏度、特异度和准确度均显著高于TCT检测和HPV检测（P<005）。结论：TCT联合HPV检查方法的灵敏度、特异度和准确度均比其它三种检测方法高，是目前宫颈癌疾病筛查和诊断最理想的方法，值得在临床上得到大规模的推广和应用。
【关键词】宫颈液基薄层细胞学检测；人乳头瘤病毒；宫颈癌；疗效评价
【中图分类号】R7373【文献标志码】A
宫颈癌是女性常见三大恶性肿瘤之一，其病死率位居全球妇女癌症病死率的第2位[1]，可通过密切接触、间接接触、医源性感染、性传播途径和母婴传播等多种途径传染[2]。近年来，宫颈癌的发病越来越趋于年轻化，严重威胁着广大女性的生命健康。宫颈癌的发展是从癌前病变到原位癌、早期浸润癌、浸润癌直至最后的宫颈癌这样一个连续的过程，在临床上，宫颈癌的早期诊断，尤其是在癌前病变阶段诊断，有助于宫颈癌的早期治疗和改善整体的预后效果。因此，寻找宫颈癌早期诊断的依据和方法在临床上具有重要的意义。到目前为止，临床上对宫颈癌的检测方法常用的有薄层液基细胞学检查（Thinprep Liquid-based Cytology test， TCT）、人乳头瘤病毒（human papillomavirus， HPV）检查等，流行病学和基础研究已经证实感染在宫颈癌的发生和发展过程中发挥着重要的作用[3]。而实时荧光定量PCR检测HPV-DNA可快速的检测出HPV的存在，是目前检测HPV非常理想的方法。本次研究通过将HPV检测、TCT检查以及TCT联合HPV检测这三种宫颈癌检测方法进行对比，研究TCT联合HPV检测对宫颈癌筛查和诊断的临床效果，旨在探讨宫颈癌筛查的有效方法。
1资料与方法
11一般资料
将2013年9月至2014年8月到我院进行宫颈病变检查的患者共1560例作为此次的研究对象，所有患者均为已婚或者有两年以上的性生活史，并未进行子宫切除术，无宫颈手术史，依照病情病征求病人以及家属的意见，将病人进行单一的TCT检测、HPV检测或TCT+HPV检查组。其中进行TCT检查中有345例患者，年龄为27～58岁，平均年龄为（397±43）岁；进行HPV检查的有769例患者，年龄为25～57岁，平均年龄为（408±51）岁；TCT+HPV检查的有446例患者，年龄为26～59岁，平均年龄为（415±73）岁。三种检查的患者的一般资料没有明显差异（P<005），具有可比性。
12主要仪器与试剂
美国ABI7300荧光定量PCR仪（美国应用生物系统公司，规格为Prism 7300，生产编号4344490D1），HPV专用采样器（广东凯普生物科技有限公司，2013年1月购买），TCT专用采样器（南京健邦锦源医疗仪器有限公司，2013年2月购买），阴道内窥镜（深圳市金科威实业有限公司，生产编号120634890C2），HC2基因杂交捕获仪（广东凯普生物科技有限公司，生产编号12065896DL1）；
无菌生理盐水，高危型人乳头瘤病毒核酸定量检测试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司，生产日期：20人份/盒，生产日期，2012年2月）等。
13检测方法
131HPV-DNA检测使用窥阴器暴露宫颈，拭掉宫颈口的过多分泌物，再将专用的HPV专用采样器置于宫颈口采集宫颈脱落的细胞，采集完成后将样本放入专用的标本储存瓶中，标记后进行隔离保存。使用HC-2基因杂交捕获仪对所采集到的宫颈细胞标本进行自动检测，操作方法严格按照试剂盒说明书进行。
132TCT检测 患者在进行检查的前24h内禁性生活，检查前3天内没有进行阴道用药或者冲洗，而且检查在非月经期进行。采取HPV-DNA检测方法相同的样本采取方法。将采集到的样本使用TCT制片机处理所采集到的宫颈细胞标本，并制作成薄层细胞图片，使用95%的酒精将其固定之后，经过巴氏染色交由我院检验科医师进行镜检。
133病理组织学检查对纳入研究的所有检查者进行宫颈组织病理检查，于检查后一周非月经期进行组织采样。患者取截石位，暴露宫颈，先用棉球轻拭去宫颈表面分泌物，观察宫颈外观情况，必要时用长钳将宫颈外口稍扩张，以观察宫颈管内的鳞状柱状上皮交界处，注意勿引起出血；可常规从 3、6、9、12 点及颈管处或可疑病变处取活检，取下的组织用10%的福尔马林固定，石蜡包埋、切片、HE染色，在普通光学显微镜下观察结果，并由有经验的病理科医师做出初步诊断，最后上级医师再次阅片确定病理诊断。
14诊断标准
1.4.1TCT诊断标准细胞学采用伯塞斯达诊断报告的模式。将检测结果按严重程度从轻至重分为正常状态无上皮内病变（NILM）、意义不明确的不典型鳞状细胞（ASC-US）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、腺上皮细胞不正常为意义不明确的不典型腺细胞（AGUS）。本文中所指细胞学阳性诊断是指 ASCUS及其以上的病变，包括ASCUS/AGUS，ASC-H，LSIL，HISL，SCC及AC。
1.4.2HPV-DNA检测标准使用标本相对荧光光度值和阳性定标阈值的比值，即PLU/CO来判断。RLU/CO为l0或者超过10为阳性，即标本检测到高危型的HPV-DNA序列；RLU/CO低于10则为阴性，即标本中没有发现高危型HPV-DNA或者其水平过低可以忽略不计。
1.4.3病理检查诊断标准病理检查结果大体分为四级：正常、炎症、CIN和宫颈鳞癌。其中CIN[4]又可分为三级：Ⅰ级为轻度不典型增生，细胞局限于上皮下1/3；Ⅱ级为中度不典型增生，细胞位于上皮下1/3～2/3层；Ⅲ级为重度不典型增生或原位癌，病变细胞几乎或全部占据上皮全层，伴有核分裂相增多，极性消失。利用病理诊断的结果，对TCT、HPV-DNA检测方法的灵敏度、特异度进行计算。
15统计学方法
本次研究采用SPSS170软件对实验数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，设P<005时差异有统计学意义。
2结果
21TCT结果与病理检查结果对比分析
以阴道镜检病理组织学结果作为金标准，在345例进行TCT检查的患者中共检查出了212例阳性患者。将TCT诊断结果与病理组织学相对比，发现两者的检查结果不同，有显著差异（P<005）。见表1。
在769例进行HPV检查的患者中，有484例患者检测出HPV阳性。对比宫颈炎症和不同级别的宫颈病变发现，病变级别越高，患者的阳性率就越高，差异有统计学意义（P<005）。从RLU/CO中可以看出，浸润癌最高，说明浸润癌患者体内的高危型HPV-DNA含量最高，差异有统计学意义（P<005）。见表2。
23TCT联合HPV-DNA检查结果与病理检查结果对比分析
在446例进行TCT联合HPV-DNA检查的患者中，TCT和HPV-DNA检测均为阳性的患者共有234例，TCT和HPV-DNA检测均为阴性的患者共有83例，剩余76例患者为TCT阳性HPV-DNA阴性，53例患者为TCT阴性HPV阳性，且出现1例宫颈癌患者。见表3。
表3TCT联合HPV-DNA检查和病理组织结果对比病理检查炎症CINⅠCINⅡCINⅢ/原位癌浸润癌总计TCT（+）HPV（+）946237338234HPV（-）76000076TCT（-）HPV（+）36853153HPV（-）83000083总计2897042369446
24三种检查方法对宫颈病变检查效度的对比分析
比较本次研究中所用到的三种检测方法对宫颈病变检查的灵敏度、特异度和准确度，发现：TCT联合HPV-DNA检测对其的灵敏度、特异度和准确度相对于单一的TCT或HPV-DNA检查均显著的偏高，差异具有统计学意义（P<005）。见表4。
表4三种检查方法对宫颈病变检查效度（%）检测指标TCTHPV-DNA检测TCT联合HPV-DNA检测灵敏度734758869特异度725761907准确度794759931
3讨论
宫颈癌是在妇女群体中常见的恶性肿瘤[5]，也是目前唯一可以明确病因的癌症，即HPV的感染是宫颈癌发生的主要原因。HPV是一种DNA双链病毒，能感染人的外阴、生殖道、肛门、皮肤和口咽部黏膜等，感染情况很常见[6]。虽然大部分妇女的HPV感染周期在8～10个月，之后便会消失，但是仍有15%左右的妇女会发生持续感染的情况，这便是宫颈癌发生的重要原因。实时荧光定量聚合酶链式反应（Quantitative Real-time PCR）技术是分子诊断[7]的热点技术，它将先进的定量PCR与实时PCR技术相结合，为疾病的定量核酸检测及分子诊断、提供了先进手段，其极高的灵敏度、极宽的检测范围，以及精确定量、方便快速、无窗口期等优点，实现了PCR核酸检测[8]、分子诊断的技术飞跃，既适用于HPV的临床检测，也可用于对人群进行HPV亚型和HPV的流行病学调查。
在本次针对利用TCT技术和实时荧光定量PCR技术检测妇女宫颈癌的研究中，通过研究结果就可以发现：TCT检测方法检测345例患者中共有212例阳性患者，将其与病理组织学结果相对比，发现病理组织工检查出了218例阳性患者，TCT方法共漏检了6例阳性患者，其中炎症患者3例，CINⅠ患者1例，CINⅢ/原位癌患者1例，浸润癌患者1例，与病理组织学检查结果差异有统计学意义（P<005），由此可见TCT检测方法的检查结果并不理想。进行HPV-DNA检查的769例患者中共检查出了484例阳性患者，炎症患者的阳性率为5226%，RLU/CO为9438，CINⅠ患者的阳性率为8835%，RLU/CO为63915，CINⅡ患者的阳性率为9020%，RLU/CO为72349，CINⅢ或者原位癌患者的阳性率为9423%，RLU/CO为79481，浸润癌患者的阳性率为9000%，RLU/CO为98762。由以上结果可以发现，除了浸润癌意外，炎症以及CIN各级病变患者的阳性率随着病变级别的升高而逐渐增大，对于RLU/CO来说，浸润癌患者的RLU/CO最高，由于RLU/CO越高患者体内的高危型HPV-DNA含量越高，因此浸润癌患者体内的高危型HPV-DNA含量最高。由此可见，患者的病变级别越高，阳性率就越高，且患者体内的高危型HPV-DNA含量越高，临床上可以通过检测患者体内的高危型HPV-DNA含量来确定患者的病变类型和病变级别，以便更好的对患者进行及时而有效的治疗。由实验结果中可以看出，接受TCT联合HPV-DNA检查的446例患者中，TCT和HPV-DNA检测均为阳性的患者共有234例，TCT和HPV-DNA检测均为阴性的患者共有83例，剩余76例患者为TCT阳性HPV-DNA阴性，53例患者为TCT阴性HPV-DNA阳性，其中包括了多种不同级别的病变，且出现1例宫颈癌患者，由此可见，使用这种检测方法更够实现对患者更加准确的检查，以便患者进行及早的治疗。本次研究最后还将HPV-DNA检测、TCT检测以及TCT联合HPV-DNA检测这三种方法对于不同病变类型的灵敏度、特异度和准确度进行了比较：对于ASC患者来说，三种检测方法的灵敏度、特异度和准确度均较高，TCT检测方法的灵敏度和特异度最低，HPV-DNA检测方法的准确度最低，而TCT联合HPV-DNA检测方法的灵敏度、特异度和准确度均远远高于其它两种检查方法（P<005）；对于ISIL患者来说，HPV-DNA检测方法的灵敏度、特异度和准确度均是最低，其次为TCT检测方法，而TCT联合HPV-DNA检测方法的灵敏度、特异度和准确度均显著高于其它两种检查方法（P<005）；对于HSIL患者来说，HPV检测方法的灵敏度、特异度和准确度均是最低，其次为TCT检测方法，而TCT联合HPV-DNA检测方法的灵敏度、特异度和准确度均显著高于其它两种检查方法（P<005）；对于宫颈癌患者来说，TCT检查方法的灵敏度和特异度最低，HPV-DNA检测方法的准确度最低，而TCT联合HPV-DNA检测方法的灵敏度、特异度和准确度依旧均远远高于其它两种检查方法（P<005）。由以上实验结果可以知道，TCT联合HPV-DNA检测方法对于宫颈病变的灵敏度、特异度和准确度均显著高于其单一的使用TCT或HPV-DNA的检查效果。
综上所述，使用TCT联合HPV-DNA检查是目前为止宫颈癌筛查和诊断最敏感的方法，其灵敏度、特异度和准确度均显著高于单独使用其中一种检测方法[9]。目前临床上对于子宫颈病变的筛查和诊断还没有公认有效的标准方法，TCT检查和HPV-DNA检查是最常用的方法[10，11]，近年来不断有研究发现这两者联合检查对于宫颈病变的筛查和诊断均有非常好的效果，而本次研究也证实了这种说法，为临床上筛查和诊断宫颈疾病提供了可靠的理论依据。目前TCT联合HPV-DNA筛查和诊断宫颈癌患者还没有在临床上广泛应用[12-14]，相信随着医学技术的进步，TCT联合HPV-DNA检测方法会在临床上实现大规模的推广和应用，实现宫颈癌患者的早期诊断[15]，以便及时提供治疗，为广大宫颈癌患者带来福音。
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（收稿日期：2015-04-09）