[摘要] 目的 探讨液基薄层细胞学检查（TCT）宫颈病变筛查中的应用价值。 方法 回顾性分析2010年5月～2011年8月2 238例女性患者的TCT结果，结果异常者行组织病理学检查，比较TCT与组织病理学检查的诊断情况。 结果 TCT诊断慢性宫颈炎322例；不明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）以上病变157例，其中ASC-US 71例，不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）14例，低度鳞状上皮内病变（LSIL）47例，高度鳞状上皮内病变（HSIL）23例，鳞状细胞癌（SCC）2例。TCT诊断慢性宫颈炎与组织病理学诊断符合率较高（98.14%，316/322），6例病理诊断提示存在上皮内瘤变（CIN）。TCT示LSIL以上阳性率为49.04%，与组织病理学阳性率（50.96%）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。TCT对SCC和HSIL的诊断符合率较高，分别为100.00%、69.57%，LSIL诊断符合率较低，为40.43%，HSIL诊断符合率显著高于LSIL，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 TCT检查能够提高宫颈癌前病变，尤其是高度癌前病变的检出率，减少误漏诊。TCT与组织病理学检查相互补充，是筛查和诊断宫颈病变的有效方法。
[关键词] 液基薄层细胞学；组织病理学；宫颈上皮内瘤变；宫颈癌
[中图分类号] R37.33 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（c）-0106-03
宫颈病变是女性常见的疾病之一，严重危害妇女的身心健康和家庭稳定。宫颈癌（cancer of uterine cervix，CUC）是全球女性第二位常见恶性肿瘤，仅次于乳腺癌[1]。在发展中国家女性中，其发病率居恶性肿瘤的首位。因此，早期发现、早期干预宫颈癌前病变是预防宫颈癌的关键。液基薄层细胞学检查（liquid-based thin-layer cytology technique，TCT）是目前全世界应用最为广泛的、行之有效的早期筛查宫颈癌的宫颈细胞学检查，可以明显提高宫颈癌及癌前病变的检出率[2-3]。本研究以组织病理学为诊断宫颈病变的“金标准”，探讨TCT在诊断宫颈病变中的价值，以提高宫颈癌及癌前病变的检出率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年5月～2011年8月妇科门诊及住院并接受TCT检查的2 238例女性患者及体检者，均有性生活史，排除妊娠期、月经期、24 h内有性生活史女性以及行宫颈切除术、子宫切除、盆腔放疗者。年龄19～69岁，平均（37.5±4.9）岁。对于TCT检查异常者行阴道镜检查，并于阴道镜下取材行组织病理学检查。
1.2 TCT标本采集
暴露宫颈口，以无菌干棉球轻轻擦除宫颈表面黏液，将宫颈刷插入宫颈管内约1 cm，保持适当压力，顺时针旋转5～8圈，收集宫颈外口及宫颈管处的脱落细胞，然后取出宫颈刷，放入含液基细胞保存液的小瓶中。将存有脱落细胞的小瓶置于振荡器振荡1 min，使附着在宫颈刷表面的脱落细胞充分洗入保存液中，经自动制片机梯度离心后，将细胞转移到玻片上，制成直径约2 cm的薄层细胞涂片。然后经95%乙醇固定、巴氏染色后封片。由2名病理科主任医师镜下阅片并达成一致意见。
1.3 宫颈活检及组织病理学检查
TCT检查结果提示异常者在阴道镜下于宫颈移行区3、6、9、12点作活检，所有标本经10%福尔马林溶液固定后，常规脱水、浸蜡、制片、HE染色、封片行组织病理学检查。
1.4 诊断标准
TCT诊断采用2001伯塞斯达（the Bethesda system，TBS）诊断标准[4]进行描述性诊断报告：①未见上皮内病变（NILM）；②不明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）；③不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）；④低度鳞状上皮内病变（LSIL）；⑤高度鳞状上皮内病变（HSIL）；⑥鳞状细胞癌（SCC）；⑦意义不明的不典型腺上皮细胞（AGUS）和不典型腺上皮细胞倾向瘤变（AGC-fn）；⑧腺原位癌（AIS）；⑨腺癌（AC）。以ASC-US以上为TCT阳性标准。
组织病理学诊断结果分为正常或炎症、宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ、CINⅡ、CINⅢ（包括原位癌）、SCC和AC。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TCT检查结果
2 238例受检者中，NILM 2 081例（92.98%），其中正常1 759例，慢性宫颈炎322例；ASC-US以上病变157例（7.02%），其中ASC-US 71例，ASC-H 14例，LSIL 47例，HSIL 23例（图1），SCC 2例（图2）。
2.2 TCT与组织病理学诊断符合情况比较
TCT检查结果提示慢性宫颈炎的322例患者中，病理诊断慢性宫颈炎316例，其诊断符合率分别为：轻度98.55%（204/207），中度97.96%（96/98），重度94.12%（16/17）；TCT检查结果提示慢性宫颈炎的6例患者病理诊断提示存在上皮内瘤变，TCT漏诊率为1.86%（6/322）。见表1。
TCT诊断为SCC 2例，均经组织病理学诊断证实为宫颈浸润癌（图3），诊断符合率为100.00%（2/2）；HSIL 23例中，16例经组织病理学诊断为CINⅡ～Ⅲ级（图4），诊断符合率为69.57%；LSIL 47例中，19例经组织病理学诊断为CINⅠ级，诊断符合率为40.43%；TCT对HSIL的诊断符合率显著高于LSIL，两者比较，差异有统计学意义（χ2=14.55，P < 0.05）。ASC-H 14例中，5例经组织病理学诊断为CINⅡ～Ⅲ级和宫颈浸润癌，诊断符合率为35.71%。TCT结果显示LSIL以上阳性率为49.04%（77/157），组织病理学阳性率为50.96%（80/157），两者比较，差异无统计学意义（χ2=0.76，P > 0.05）。见表2。
3 讨论
巴氏涂片细胞学检查作为传统筛查宫颈癌的方法在临床上已得到广泛应用，并降低了宫颈癌的发病率。然而由于血液、黏液、炎症细胞及上皮细胞过度重叠等的影响，常使样本模糊，导致异常细胞被遮盖，而且检查结果常受阅片者视疲劳及诊断水平的影响，使得此技术的假阴性率显著升高[5]。组织病理学检查诊断宫颈病变取材较深，可观察组织结构，准确性及可重复性高，干扰因素较少，但其为有创检查，存在取材准确性的问题。
TCT是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，是目前国际先进的一种无创性宫颈癌细胞学检查技术，它采用特制的塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞，将收集的细胞洗入盛有细胞保存液的小瓶中，几乎保存了取材器上所得到的全部标本，避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象[6]。此外，TCT制成的薄层细胞涂片易于观察到不正常细胞，细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率，明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。
TCT使用新的细胞病理学报告方法-2001 TBS诊断标准进行描述性诊断报告，与组织学CIN分级具有较好的对应关系[7]，是一种更科学、更实用的诊断方法，逐渐取代了巴氏分类法。另外，准确掌握TBS诊断标准是影响TCT筛查结果的重要因素。TBS要求ASC-US/LSI需控制在2以内，如ASC-US/LSI＞2则说明ASC-US诊断过于宽泛，存在过度诊断的可能。马爱国等[8]认为ASC-US/LSIL在1.5∶1～1∶1之间较为客观。本研究中ASC-US/LSIL为1.51∶1（71/47）。
本研究中TCT的阳性率为7.02%，介于Ronco等[9]统计欧洲15个国家的阳性率为1.2%～11.7%，其中TCT诊断HSIL、SCC的符合率较高，分别为69.57%、100.00%，而诊断LSIL及ASC-H的符合率则较低，仅为40.43%、35.71%，TCT对HSIL的诊断符合率（69.57%）显著高于LSIL（40.43%），两者比较，差异有统计学意义（χ2=14.55，P < 0.05），与王爱春等[10]的研究结果一致，提示如宫颈病变程度较低，TCT检查结果存在一定的假阳性率及假阴性率；而对于宫颈病变程度较高者及宫颈癌患者，TCT检查与组织病理学的诊断符合率则显著提高，说明TCT对宫颈癌前病变，尤其是高度癌前病变具有明确的预示作用。
本研究中，TCT结果显示LSIL以上阳性率为49.04%（77/157），组织病理学阳性率为50.96%（80/157），两者比较，差异无统计学意义（χ2=0.76，P > 0.05），说明TCT检查对宫颈癌及鳞状上皮内病变的诊断准确率较高。此外，本研究对TCT提示慢性宫颈炎患者行组织病理学检查，结果发现，TCT诊断轻度、中度和重度慢性宫颈炎与组织病理学诊断有较好的符合率（分别为：轻度98.55%，中度97.96%，重度94.12%）；但有6例CIN漏诊，应引起临床重视。由于TCT仅通过细胞学特征进行诊断，难以观察整体组织结构特征，在取材和形态学观察过程中涉及主观因素的影响，可能造成漏诊和误诊，因此，其应用有一定的局限性。
综上所述，TCT检查能够提高宫颈癌前病变，尤其是高度怀疑癌前病变的检出率，减少误漏诊，为进一步确诊和治疗打下基础，需继续积累经验以提高诊断准确率。TCT与组织病理学检查相互补充，是目前筛查和诊断宫颈病变的有效方法。
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（收稿日期：2012-08-23 本文编辑：李继翔）