【摘要】 宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重威胁妇女健康。进行早期筛查，可显著降低宫颈癌发病率。早期筛查方法：细胞学检查、人乳头瘤病毒检测、醋酸联合碘染色肉眼观察、阴道镜检查、组织学检查、生物标记物检测等，联合应用上述方法，可明显提高宫颈癌的筛查准确率，对宫颈癌的防治有重要意义。
【关键词】 宫颈癌； 早期； 筛查方法； 联合应用； 进展
中图分类号 R737.33 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）16-0158-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.16.091
全球每年宫颈癌新发病例约50万，死亡约27万，约80%的病例发生在发展中国家，且发病率与死亡率有逐年增长和年轻化的趋势。2008年科学家发现人乳头瘤病毒（HPV）是宫颈癌的致病因素，宫颈癌将成为通过疫苗、筛查和早诊早治等综合措施来预防以致消除的第一个恶性肿瘤 。宫颈癌的发生发展存在较长的癌前病变阶段，进行早期筛查对防治宫颈癌至关重要。然而，任何单一筛查方法各有优缺点，联合应用各种筛查方法，将明显提高筛查准确率，从而达到有效防治宫颈癌的目的。本文就宫颈癌早期筛查方法联合应用现状及进展予以综述。
1 早期筛查方法
1.1 宫颈脱落细胞学检查
包括巴氏涂片法和液基薄层细胞学检查法。巴氏涂片法自20世纪40年代引入临床，得以广泛应用，宫颈癌的发病率显著降低。该方法简单易行，价格低廉，在基层单位或大面积筛查中起着重要的作用，但是50岁以上妇女在宫颈巴氏涂片中的诊断往往容易误诊[1-2]。该方法假阴性较高，敏感性较低，已逐步被液基薄层细胞学检查法取代。液基薄层细胞学检查法于1996年
5月美国食品及药物管理局（FDA）批准用于临床。1998年我国引入Thin Prep技术，称为TCT。该法用特制的刷子从宫颈鳞柱交界处刷取细胞，根据2001年国际癌症协会推荐的TBS分类标准进行诊断，明显提高了宫颈细胞学筛查的灵敏度及特异度，和临床诊断较统一，对宫颈癌筛查的效果明显优于巴氏涂片法[3]。该方法检查无创，取样简单，特异性高，是宫颈癌筛查的基本方法，目前已广泛应用，常联合HPV-DNA检测作为最佳初筛方法。
1.2 宫颈脱落细胞HPV-DNA检测
HPV导致宫颈癌的病因已明确。近年来，对HPV及其检测方法进行了大量的研究，取得了很大的成效。HPV感染很常见，但大多为一过性，只有高危型别的HPV持续感染才促使宫颈癌发生发展，因此进行高危型HPV-DNA类型检测，有助于宫颈癌的早期诊断，联合细胞学检查，可以增加宫颈病变筛查的有效率[4]。目前发现HPV有200多种基因型，其中40多种涉及生殖道感染，有十几种高危型与癌变相关，HPV16、18、31、33、35、45、52、58与宫颈癌关系最密切。研究发现，70%的宫颈癌是由HPV16和HPV18感染引起的[5]。HPV16是最常见的感染型别，引起了50%的宫颈癌。因而，在筛查中进行HPV16/18基因分型检测，可以更好地对高风险人群进行分层管理，对防治宫颈癌有重要的意义。几乎所有HPV阳性的宫颈癌中均可表达HPV E6、E7mRNA，E6、E7基因是维持病毒持续感染的关键[6]。在宫颈癌的早期筛查中，常规细胞学检查基础上进行HPV-E7检测，可提高宫颈癌的检出率、降低漏诊率、误诊率[7]。
HPV DNA检测方法较多，有细胞学法、PCR法、荧光原位杂交法、杂交捕获法等。目前美国FDA已批准4种HPV DNA检测方法：（1）Hybrid Capture 2 （HC-2）；（2）Cervista HPV HR；
（3）Cobas HPV；（4）Aptima HPV。HC2法有较好的特异度和敏感度，目前广泛应用于宫颈癌筛查。Cervista法检测HPV，与HC2相比，特异性更高、假阳性更少，检测效率高[8]。Cobas 4800 HPV检测与HC2检测具有相似的准确性，比液基细胞学检查更灵敏，且能鉴别HPV16及18两种高危HPV感染，利于医生随访高危病例[9]。而Aptima HPV检测法是基于HPVE6、E7mRNA原理，对宫颈癌筛查的特异性有更大的提升。以上检测方法成本较高，而HPV快速检测技术（careHPV）筛查成本低，操作简单，可用于资源贫乏的发展中国家。HPV检测敏感性高，但特异度较低，如单独作为初筛方法，较易引起过度的检查和治疗，故不能单独作为初筛，需联合其它方法以提高筛查特异度，如联合巴氏涂片法、TCT法、VIA-VILI法、阴道镜检等。
1.3 VIA-VILI筛查
醋酸联合碘染色肉眼观察是通过宫颈着色后的颜色变化来评估病变的部位。VIA-VILI法简单、经济，易于掌握，对设备要求很低，能早期发现宫颈癌及癌前病变，对资源有限和经济不发达的农村地区有较高应用价值[10]。但影响VIA-VILI法检查准确性的因素较多，对微小病变容易漏诊，临床判断的主观性较大。为提高筛查准确率，可联合高危型HPV检测或阴道镜检查等。联合阴道镜检查，提高了宫颈上皮内瘤样病变诊断的准确性，适合于边远贫困地区大范围的宫颈癌普查[11]。
1.4 阴道镜检查
阴道镜由德国学者Hans于1925年发明，应用于下生殖道癌前病变及早期癌的诊断。阴道镜作为宫颈癌筛查程序的第二步，是细胞学或HPV检查异常后的辅助诊断手段，一般不作为初筛方法。但在我国经济欠发达地区和基层医院，TCT检测因价格较贵未能广泛开展，阴道镜成本较低，在宫颈癌筛查中起着重要作用。该检查无创，可重复检查和保存图像资料，评估治疗效果；可观察微小的病变，联合细胞学检查能显著提高宫颈异常细胞的诊断率，有助于宫颈癌的早期诊断[12]。
1.5 组织病理学检查
组织病理学检查可分为宫颈活检术及锥切术，是宫颈癌筛查程序的第三步，是早期诊断宫颈癌的“金标准”。阴道镜下定位活检能提高宫颈疾病诊断的可靠性，是早期诊断宫颈癌前病变和筛查宫颈癌的好方法[13]。宫颈锥切术包括传统的冷刀（CKC）和环形电切术（LEEP）。LEEP术具有手术时间短、出血及并发症少等优点，治疗宫颈病变临床疗效明显[14]。宫颈锥切损伤较大，一般不用于早期筛查。
1.6 生物标记物检测
目前关于宫颈癌生物学标记物的研究较多，主要有IDO、FoxP3、DNA甲基化、p16ink4a、HPVL1、hTERC基因、C-MYC基因等。正常宫颈组织中，吲哚胺2，3-二氧酶（IDO）表达呈阴性，宫颈局部IDO和调节性T细胞标志物（FoxP3）表达升高与肿瘤的发生和发展关系密切，可作为宫颈癌筛查的辅助指标[15]。HPVL1是HPV的主要衣壳蛋白，在早期HPV复制阶段表达，整合到宿主细胞DNA上的增生期则表达丢失。在HPV感染的宫颈病变中，p16ink4a蛋白将过度表达。DNA甲基化是表观遗传学的一种常见过程，FHIT、p16ink4a、IGSF、DAPK1等基因甲基化与宫颈癌的发生发展有关，有望挑选出甲基化的宫颈癌标记物，应用到宫颈癌的早期诊断中去[16]。
宫颈癌的发生是一个逐步过程，除与HPV感染与整合有关外，基因改变起着非常重要的作用。目前对宫颈癌相关的基因进行了广泛深入研究，主要有人染色体端粒酶RNA（hTERC）基因和C-MYC基因。C-MYC基因是细胞核内的一种原癌基因，参与细胞分化和恶性增值，C-MYC基因扩增与宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的发展关系密切[17]。许多研究提示hTERC基因的异常扩增与宫颈病变密切相关，与病变的严重程度呈正相关，对于高级别宫颈病变的诊断，有较高的敏感度、特异度和阳性预测值，可作为预测及早期诊断宫颈病变的较好的生物标记物[18]。
2 筛查方法的联合应用现状和展望
以上筛查方法，各有优缺点，为提高宫颈癌的准确率，各种筛查方法应优化组合，取长补短。如何优化组合，还应结合当地的医疗资源状况和经济情况。细胞学检查特异度较高，HPV检测灵敏性较高，两者联合作为宫颈癌初筛，更具严谨科学性和准确性，是目前公认的最佳初筛方案[19]。宫颈癌的发生发展是一个逐步的过程，为提高宫颈癌的筛查率，目前常采用“三阶梯”模式，即TCT结合HPV检测-阴道镜检-组织学检查。经多年的应用实践，此模式在临床应用中已呈现出一定的局限性。目前研究认为通用的TCT、HPV检测及阴道镜检，甚至一直作为“金标准”的宫颈活检均存在漏诊率或过度诊断率。所以，需要引入更可靠的指标来协助进行宫颈癌筛查和早期诊断。hTERC基因在宫颈高级别病变及宫颈癌中异常扩增率明显高于低级别病变，有望成为TCT检查和HPV检测的辅助手段。罗新等[20]研究认为引入hTERC基因检测对“三阶梯”诊断结果进行分流将成为新的宫颈癌筛查手段之一。在TCT和HPV初筛的基础上附加基因筛查能明显降低假阳性率，细胞学、高危HPV和hTERC基因联合检测可大大提高宫颈癌前病变的阳性检出率[21]。可以预测，今后的筛查模式更科学，更有效，将显著降低宫颈癌的发病率。
然而，对于发展中国家，由于资源有限，以上较好的筛查模式价格较高，难以普及。在各种联合筛查方案中，要结合实际经济情况，以最经济的筛查方案达到最佳筛查效果。对于农村经济欠发达地区，可用肉眼观察法、阴道镜检查或者联合careHPV法；对于一般地区，可用巴氏涂片法联合HPV检测以提高诊断准确性；对于经济较好或发达地区，可采用TCT联合高危型HPV-DNA检测作为初步筛查方案[22]。FISH检测hTERC基因扩增技术，引入“三阶梯”筛查模式中，具有较好的应用前景，但成本较高，适用于发达地区和经济水平较高的人群。由于我国各地的经济发展水平不均衡，宫颈癌筛查模式有较大的不同。目前迫切需要加大对欠发达地区医疗资源的投入，提高基层卫生工作者的技术及水平，扩大早期筛查的范围，让更多的妇女受益。
综上所述，宫颈癌是威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，是罕见的病因明确的可防可治的恶性肿瘤，关键在于早发现，早诊断和早治疗。科技的发展和时代的进步，宫颈癌早期筛查方法将更科学，更实效。结合实际情况联合应用各种早期筛查方法，将更有效地提高筛查率，早期发现宫颈病变，实现宫颈癌的早诊早治，加快根治宫颈癌的步伐。
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（收稿日期：2015-02-11） （编辑：金燕）