[摘要] 目的 分析小儿传染性单核细胞增多症的临床表现、实验室检查特点,提高对本病的认识,减少误诊。方法 对2005～2009年我院儿科收治的68例传染性单核细胞增多症患儿进行分析。结果 68例患儿男46例,女22例,男女比例为2.09∶1.0,本病各年龄均可发病,多见于3～7岁儿童(占53%),全年均有发病,以秋末冬初为多,临床表现多样,发热(100%)、咽峡炎(82.3%)、淋巴结肿大(79.4%)、肝大(69.0%)、脾大(60.3%)、皮疹(11.7%)、眼睑浮肿(19.1%)、鼻塞(22.0%),实验室检查外周血异型淋巴细胞在20%～62%,EB-IgM抗体均阳性,肝功能异常(97.1%),心肌酶升高(66.2%),骨穿排除血液系统疾病。结论本病是全身性多系统疾病,临床表现多样,症状与体征变化多端,提高对本病的认识,以期早期诊断、减少误诊与漏诊。
[关键词] 传染性单核细胞增多; 小儿; 异淋
[中图分类号] R725.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-134-02
传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染所致的急性传染病,临床上以发热、咽痛、肝脾淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多及出现异型淋巴细胞为特征[1]。本病近年发病率增多,婴幼儿时期由于不能对EB病毒产生充分的免疫反应,临床表现多不典型,给早期诊断带来困难。现将2005～2009年我院儿科收治的68例传染性单核细胞增多症患儿进行临床分析,以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005～2009年我院儿科收治传染性单核细胞增多症患儿68例,男46例,女22例;年龄3个月～11岁,其中<1岁6例,>1～3岁11例,>3～7岁36例,>7～11岁15例。
1.2 临床表现
(1)均有发热(100%),体温38.0～41.0℃,热程3～15d,呈稽留热或不规则热,中毒症状不重,发热高峰多在夜间,退热药物效果不好,发热最短3d,最长15d后体温渐降至正常;(2)咽峡炎56例(82.3%),起病第1周即出现,年长儿自诉咽痛,婴幼儿表现为拒乳,吃奶时哭闹,查体有咽红肿,大于1岁患儿伴扁桃体肿大,其上有灰白色假膜;(3)淋巴结肿大54例(79.4%),以颈部多见,直径1～3cm,质中等,活动好,无触痛,7～10d消退;(4)肝大47例(69.0%),脾大41例(60.3%),多在肋下2～3cm,1周左右恢复;(5)皮疹8例(11.7%),常在1周内出现,多形性,消退快,不留色素沉着;(6)眼睑浮肿13例(19.1%),部分伴尿改变,恢复快;(7)鼻塞15例(22.0%),年龄越小,鼻塞越明显,持续1周左右,体温正常后鼻塞缓解[2]。入院后均查血常规加外周血细胞形态、尿和粪常规,CRP、ESR、血生化、四项病毒抗体及支原体抗体、心电图、胸片、腹部B超、骨髓细胞学,以了解各脏器受累情况。
1.3 辅助检查结果
患儿各项辅助检查指标均取病程中最大值,血常规白细胞(18.6～62.0)×109/L,淋巴细胞62%～89%,其中异淋20%～64%,尿常规9例出现蛋白(+)和(或)潜血(+-++),CRP 5例大于10mg/L,余均正常,ESR均增快,肾功能均正常,肝功能转氨酶升高66例(97.1%),心肌酶升高45例(66.2%),EBV-IgM均阳性,其中有12例并支原体抗体阳性,6例并呼吸道合胞病毒抗体阳性,心电图10例有ST-T波改变,胸片16例示肺纹理增粗、增多,腹部B超肝大6例,肝、脾均大41例,骨髓细胞学检查见淋巴细胞增多,并有异型淋巴细胞。
2 讨论
传染性单核细胞增多症是EB病毒感染所引起的机体淋巴细胞反应性增生性疾病,一年四季均可发病,以秋末冬初为多,病人和EBV携带者为传染源,主要经口密切接触而传播,儿童易感,但6岁以下多呈隐性感染或轻症咽炎、上呼吸道感染[1]。本病为多系统表现,且年龄越小,临床表现越不典型,特别是发病早期,外周血尚未出现异淋时,易与其他病相混淆而漏诊或误诊。
本病临床主要表现为发热,为三主症之首。本组68例患儿均以发热起病,热程最短3d,最长15d,热程最短者年龄只有3个月,临床表现很不典型,最高体温38.8℃,夜间多发,伴轻度鼻塞、流涕,口服“小儿感冒颗粒”后出现精神差、吃奶差而就诊;门诊化验血常规见白细胞62×109/L,淋巴细胞86%,怀疑血液系统疾病收住院;入院后复查血常规白细胞58×109/L,淋巴细胞87%,外周血未见异淋;查体:一般情况可,轻度鼻塞,咽充血,肝、脾、淋巴结不大,心、肺听诊无异常;积极完善相关检查同时,给予抗生素及抗病毒治疗,2天体温降至正常,辅助检查回示EBV-IgM阳性,肝功能转氨酶及心肌酶均升高,骨穿骨髓细胞学检查淋巴细胞增多,并有异淋,符合传单骨髓改变。3d后复查血常规见异淋8%,白细胞38×109/L,跟踪复查7d后异淋升至24%,10d后为42%,肝脾淋巴结始终不大。经阿糖腺苷抗病毒及维生素C、肌苷保肝,二磷酸果糖营养心肌治疗,2周后复查转氨酶及心肌酶均明显下降,血常规异淋28%,白细胞16.2×109/L,20d复查肝功能及心肌酶已正常,血常规异淋20%,白细胞11.2×109/L,6周后复查均恢复正常。热程最长者3.5岁,临床表现很典型,以发热、咽痛起病,体温波动在39.0～40.0℃,口服布洛芬混悬液体温能降到38.0℃左右,4～6h后复升,咽痛明显,不能进食,鼻塞、眼睑浮肿,尿有改变,于当地按“扁桃体炎”输液治疗5d,症状无改善,发现颈部肿块来诊,化验血常规白细胞24×109/L;异淋28%,肝脾淋巴结肿大,EBV-IgM及支原体抗体均阳性,肝功能转氨酶及心肌酶均升高,骨穿骨髓细胞学检查淋巴细胞增多,并有异淋,入院5d血常规白细胞20×109/L,异淋36%,经抗病毒、保肝、心肌营养药物及阿奇霉素应用,5d后热峰较前降低,10d体温降至正常,2周肝功能及心肌酶恢复正常,4周血常规完全恢复。
咽痛是本病三大主症之一,本组68例患儿56例出现咽峡炎表现,均在起病1周内出现,咽峡部淋巴样组织增生和红肿,伴扁桃体和悬雍垂充血、肿大,部分有灰白色假膜形成。年长儿自诉咽痛,小婴儿拒乳,吃奶时哭闹,部分伴鼻塞张口呼吸使咽干咽痛加重,更影响进食。咽部症状应与化脓性扁桃体炎鉴别,特别是起病初期,白细胞正常或稍高,异淋尚未>10%时,要提高警惕,注意追踪检查。咽部症状一般随体温下降而逐渐好转。
淋巴结肿大也是三主症之一,本组68例患儿54例出现颈部淋巴结肿大,部分患儿以发热和淋巴结肿大为主要表现,应与化脓性淋巴结炎或淋巴结结核鉴别。本病淋巴结肿大但无压痛、不化脓,经正规治疗,7～10d消退。
肝、脾肿大也较常见,大多在肋下2～3cm,质软,无压痛,1周左右恢复。部分患儿出现皮疹,多形性,躯干部多见,无痒感,2～3d消退,不留色素沉着。本组68例均未出现神经系统表现,无一例出现脾破裂。
总之,传染性单核细胞增多症是一种全身性、多系统表现的疾病,本病早期多有乏力、精神差、纳差和上呼吸道感染症状,且年龄越小,症状越不典型,加上某一表现较突出,早期常被误诊为其他疾病[3]。同时由于目前各医院化验室高度现代化,血常规检验全自动化,不能及时发现异淋,也是早期误诊的原因,这就提醒我们临床医生应提高对本病的警惕性,开化验单时注明手工查外周血细胞形态。另外本病应注意与传染性单核细胞增多综合征鉴别:传染性单核细胞增多综合征是由其他病毒如巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒及支原体感染引起的,外周血也可出现异型淋巴细胞,但增高不会太多,血清嗜异凝集试验阴性可鉴别。本病呈自限性,预后良好,一经确诊,注意隔离,卧床休息,对症治疗,继发细菌感染时用抗生素,病情重或有严重并发症时可短期用激素或免疫球蛋白[4]。本组应用阿糖腺苷抗病毒治疗效果好,但样本少,有待大样本观察。
[参考文献]
[1 ]沈晓明,王卫平. 儿科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2007:196.
[2] 王晓莉,于洁,徐西华. 传染性单核细胞增多症及其相关临床特点分析[J]. 中国实用儿科杂志,2006,21(9):696-698.
[3] 朴金花,孙景辉,杨思睿. 儿童传染性单核细胞增多症临床特点与发病年龄的关系[J]. 中国小儿血液,2005,10(2):71-74.
[4] 张晓敏,刘玉玲,伍淑雯,等. 传染性单核细胞增多综合征的诊断与治疗[J]. 中国小儿急救医学,2006,13(1):56-58.
(收稿日期:2010-03-02)