摘 要：本文提出必须通过构建内控管理网络，探索集团内一体化管理新模式，优化内部管理流程，强化成本管控，完善绩效管理体系，充分医院财务内部控制的作用，减少舞弊，降低风险，促进医院健康可持续发展。
关键词：医疗集团;财务;内部控制
我院是三乙传染病专科医院，为推动医疗卫生体制改革，顺应医疗资源区域化配置，促进专学科发展，提高传染病综合诊疗水平和突发公共卫生事件的应急处置能力，实现一体两翼“强综合，强专科”的医院发展战略，于2017年10月与三甲综合性医院E院组建同一法人代表的普仁医疗集团。由两家医院主要领导组成决策机构，我院整体搬迁，E院部分科室病区搬迁，在新院区实行理事会下对我院的托管帮扶。两家医院的员工在保持原有身份和财政政策等“六个不变”基础上，实行同质化管理，财务独立并承担经济责任。
一、 医疗集团成立后我院取得成效
医疗集团运营大半年以来，两家医院实现了信息资源共享、后勤保障资源共享，医疗资源共享，各项工作有条不紊展开，除参加本部的医疗工作外，E院主任医师亲自坐诊新院区共建科室，带动了我院的专学科发展，业务工作量大大增长，各项财务指标值大幅提升。
医疗集团的组建，牵涉两家医院人财物的融合，在集团新组建的这大半年里，医院的重心多侧重于如何加强人员的融合、业务的拓展、医疗质量的提高以及集团的高效运转等方面，而随着业务范围和职能发生变化，内部控制环境也随之改变，出现了工作权责不够明确、一岗多职等现象，内部控制的有效性直接影响了医院乃至整个医疗集团的高效运营，财务内部控制制度建设和有效实施急待改进。
1.物资管理方面
（1）物资采购管理。我院由于院区扩大，工作量急增，人力资源不足（前期的人才储备、目前的人才引进与招聘还无法满足需求），新院区器械物资的采购由库管员喊货后办理入库，有的则喊货后直接送货至科室后再办理入库手续。
（2）物资领用管理。新院区为实行同质化管理，成立了唯一的总务库房，由我院负责采购，满足两家医院所有科室与病区的需求，但领用的审批权分属不同医院，库管员每月按各病区科室计划清单发放物资，但到底该不该领，该领多少适宜，没人审核，缺乏统一管理。
目前两家医院在新院区同时设置了器械库房分别采购卫生耗材，不同病区科室分别在自己医院的器械库领用材料，而联合科室可以同时在两个器械库领用卫生材料与低值易耗品。
（3）材料二级库房库存管理。为实现向综合性医院转型，新院区增加和扩大了许多新部门，如手术室、DSA室、内镜室等，领用的卫生材料大都是高值耗材; 供应室领用卫生材料也越来越多，这些科室的卫生材料都实行二级库管理，二级库领用时即从一级库房账面做减少，系统显示这些部门”零库存”，实际库存数都留存在二级库账面，财务上无法反映二级库使用及库存情况，而且根据E院的传统做法，除高值耗材料外的其他卫生材料，不管当月是否使用，月末都在二级库出清，这就又形成了一个卫生材料管控的盲区，也直接影响了医院财务数据的真实性。同时材料二级库管理软件仅仅启用了卫生材料的领用功能，月末盘点时由材料管理部门人员按平时手工登记数调整后与实际库存数核对，软件无法提供月末账面數，这种盘点方式无法保证数据的正确性，无法规避风险堵塞漏洞。
2.成本管控方面
（1）日常物资使用方面。由于日常办公用品等物资无序领用，其中办公用打印耗材硒鼓实行外包供应，随喊随到，无统一归口管理部门，导致新院区低值易耗品和其他材料支出比去年同期大幅增长，有的甚至比同期增长了300%。
（2）收费价格管理方面。由于采购的卫生材料多而杂，两个器械库分别采购的难免有同一品名不同进价的耗材，原则上规定按低价采购，但也存在库存较多，一时无法调整的现象，这就牵涉到收费价格问题，由于两家医院信息资源共享，在同一HIS系统中物价员可以设置不同收费价格，但对于联合科室来讲，由于在两个器械库房都领用，时间长了根本分不清是在哪个库房领用的卫生材料，进价是多少，这就存在如何正确收费的问题。
3.与集团成员往来结算的管理
（1）医疗集团成立后，双方财务科草拟了《无锡市普仁医疗集团内部资源配置经济结算制度细则》（讨论稿），只明确了原则性的东西，具体结算方法不够详尽，经过一个季度运行后发现结算中不合理部分，双方提出了修正意见，但理事会一直未召开，财务上只能暂时按最初方案归集分摊成本，应收款项不能及时清算，预算外支出大增，不利于货币资金的内部控制。
（2）在病床设置上，我院有108张床设在E院介入科、综合外科等病区内作为托管帮扶的对象，同时我院也派出医护人员在联合病区协同工作，接受E院业务上的管理。但是由于同一病区设有不同的医疗组，在收治病人上出现竞争现象，导致有的医疗组病床使用率接近100%，而有的则空床较多;并且从一开始就未明确规定108张床位的具体床位号，财务上只是按比例统计108张床位的住院收入，一定程度上影响了财务数据的真实性和有效性。
4.绩效考核方面
由于新院区检验、放射、B超心电图等医技科室以我院为主，联合病区内我院医护人员参与开展工作，在绩效考核上还没有完善，这些科室没法下达年度经济目标责任书，平时考核也流于形式，或者直接按E院职工发放数进行发放，一定程度上影响了职工的主动性和积极性。
二、 完善关键控制措施的探讨
1.构建立内控管理网络，定期开展风险评估
内部控制建设实质上是对单位资金流、实物流和信息流的综合管控，为提高医院运营效率，应在内部建立由院长挂帅，各职能科室中层组成的风险与控制委员会，下设由各病区主任及护士长组成的风险管理小组，医疗集团模式下，联合科室也不能成为内部控制的盲点，应按条线定期梳理经济活动、业务流程、制度文件和识别风险控制点，集团成员相互交流沟通相互协作，全员参与风险信息的收集与评估，对发现的风险进行根因分析，研究应对措施，并持续改进，形成PDCA闭环式循环。
2.探索集团内一体化管理新模式，有效防止舞弊发生
流程的优化依赖于风险的评估。“喊货”从本质上讲属于物资采购，由库管员喊货并入库，一岗多职显然违背了内控制度不相容职位相分离原则;“喊货后有的直接送货至科室后再办理入库手续”也缺少了物资验收的监督环节，实物与发票上的品名质量是否一致无法保证。双方应积极探索集团内一体化管理新模式，在人员性质不变的前提下成立联合采购小组，所有物资归口采购中心采购;并建立供应商管理系统，定期对供应商进行综合评价，对出现因材料原因而导致高警讯医疗事件的供应商一票否决，一来可以发挥规模效应，有效降低采购价格，提高资金使用效率;二来可以有效加强物资采购的内部控制，明确采购、验收、保管等岗位职责分工，规避风险，防范舞弊行为的发生 ;三来可以统一收费价格，改变医疗收费同院区不同标准的状况，有效提高病人满意度，避免医患纠纷。
外包更换打印硒鼓，统一由信息科审核确认后更换，并双签字备查，以明确各岗位权限，防止舞弊发生。
3.强化成本管控，确保医院可持续发展
（1）为保证财务数据的准确性，集团理事会应定期召开，及时审议集团内有关资源配置的议案，本着双方共赢互利原则，完善托管帮扶病区床位的设置，明确双方收入认定（主要是108张托管床位收入的认定标准）和成本分摊原则，及时清算往来款项，加强财务审批控制，严格控制超预算的开支，加强货币资金的管控。
（2）成本管控要求财务人员从关心数据转变为关心资本运营，从关心财物转变为关心作业和资金运动的全过程，是一个全新的观念转变。针对新院区总务物资的大幅增长，应实行定额管理方式，由集团双方财务科和总务科通过对历史数据的测算核定最高领用额或领用量，超定额部分领用由总务科核定方可申领，物资领用成本的增减可纳入医院成本控制绩效考评指标体系，保证成本控制考核落到实处。
（3）及时完善材料二级库管理软件的功能，保证二级库材料的领用可以追溯查询到具体哪位病人;同時卫生材料的收发存数据都应以软件数据为准，会计应参与材料二级库的月末盘点，并与一级库同时月结。非高值耗材的消耗也应按实际使用数作减少，同时报送当月收发存报表，由财务会计核对后调整当月实际消耗成本，确保财务数据真实有效，为医院成本的精细化管理打下基础。
4.完善绩效管理体系，提高医院运行效率
绩效管理是提升医院综合治理能力的有效手段，也是当前公立医院改革的重要环节和难点。建立科学有效的绩效考核指标体系，能充分调动医务人员工作积极性和创造性，促进医院为实现战略目标持续改进。医疗集团人力资源会内部流动，为将同质化、一体化管理落到实处，两家医院应及时加强沟通协作，完善考核机制，目前我院绩效考核模式照搬了E院的平衡计分卡，将医院的战略目标转化成可衡量的指标，并与内部控制相整合建立了绩效考核指标体系。在确定绩效考核模式基本一致的前提下，一是要加强联合科室的内部考核，根据医院实际情况合理确定绩效指标目标值和权重，将绩效评价结果与薪酬发放、岗位聘用、个人职业发展等方面挂钩，有效发挥绩效管理的正向激励作用;二是要将成本管控的效果与绩效考核有机结合，充分发挥成本考核系统的内部控制作用，促进医院高效低耗健康发展，实现医疗集团化发展的合作共赢。
参考文献
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