[摘要] 目的 探讨胸膜恶性间皮瘤的临床特点与治疗经验。 方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院1998年6月～2015年10月收治的35例胸膜恶性间皮瘤患者的临床资料。 结果 全部35例患者中，15例术前曾存在不同程度的误诊，误诊率为42.8%，1年生存率为60%，3年生存率为5.7%。大多数患者在术后3个月～1年复发，1年复发率为71.4%。 结论 胸膜恶性间皮瘤发病率低、恶性程度高、预后差，应根据患者疾病分期、病理分型、心肺功能等因素综合考虑，制订个体化治疗策略。
[关键词] 恶性间皮瘤；诊断；治疗
[中图分类号] R734.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（a）-0044-03
[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and treatment experience of malignant pleural mesothelioma. Methods The data of 35 cases of MPM were analyzed retrospectively in the First Hospital of China Medical University from June 1998 to October 2015. Results In all the patients， 15 cases was misdiagnosised， and the misdianosis rate was 42.8%. The 1-year-survival rate was 60% and the 3-year-survival rate was 5.7%. Most of the patients was recurrence during 3 months to 1 year after surgery， and the 1-year-recurrence rate was 71.4%. Conclusion MPM has low incidence， high grade malignance and bad prognosis. It should work out individualized treatment strategies considering the staging of disease， pathological type and cardiopulmonary function of each patient.
[Key words] malignant pleural mesothelioma； Dianosis； Treatment恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是一种少见的起源于胸膜间皮细胞的原发肿瘤，其发病率较低，仅占全部恶性肿瘤的0.02%～0.04%[1-2]，在我国恶性胸膜间皮瘤的发病率为0.3/10万～0.5/10万[3]，云南楚雄州大姚县最高。MPM早期临床症状不明显，影像缺乏特征性表现，容易误诊，且MPM恶性度高、侵袭性强、预后差，治疗方法选择存在争议，总体中位生存期仅为 9～17个月[4]。本文通过对中国医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）胸外科收治的MPM患者的临床资料进行回顾性分析，结合国内外文献，探讨胸膜恶性间皮瘤的治疗方法及预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998年6月～2015年10月我院收治MPM患者35例，其中男22例，女13例；年龄22～85岁，中位年龄51岁。有石棉接触史9例，石棉接触时间为3个月～11年，吸烟史17例，吸烟时间为5个月～33年。全部患者中，单纯胸痛12例，胸闷气短10例，自发性液气胸5例，不明原因长期体热4例，其余均为体检发现。
1.2 影像学表现
所有患者术前均行胸部CT检查，30例患者提示胸膜存在不同程度增厚，5例因胸腔积液较多，CT分辨率不足，无法准确显示评估胸膜。14例患者患侧单侧胸腔积液，4例双侧胸腔积液，4例伴发肺内病变，4例伴胸膜钙化，6例伴纵隔及肺门淋巴结肿大，1例与心包分界不清，1例侵及同侧部分胸壁及肋骨。完成增强CT的28例患者中，22例胸膜存在不同程度的强化效应。
1.3 实验室及辅助检查
3例患者术前检查存在贫血，1例患者存在较重的低蛋白血症，蛋白为25 g/L，3例合并凝血异常，肿瘤系列诸如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CA199等均可有不同程度的升高，因年代久远，部分患者未能完善该项检查，故未予确切统计。18例合并胸腔积液患者，14例行胸腔积液穿刺引流，所得胸水均行胸水常规及脱落细胞学检查。所有胸腔积液患者均为渗出液，4例血性，9例淡黄色。胸腔积液中乳酸脱氢酶有不同程度的升高。脱落细胞学检查2例发现轻度异性细胞，2例发现可疑肿瘤细胞。
1.4 手术及治疗方法
8例患者行胸膜切除术，5例行胸膜外全肺切除术，3例行肺叶切除术，1例位于前纵隔行纵隔肿物切除术，1例因肿瘤与心包关系密切行胸膜及部分心包切除术，1例因肿瘤侵及肋骨而行胸膜肺叶及部分肋骨切除术，5例行胸腔镜活检，3例行开胸探查活检，其余患者依靠CT引导下穿刺明确诊断，确诊后行放化疗。
2 结果
全部35例患者中，15例曾存在不同程度的误诊，误诊率为42.8%，误诊为结核性胸膜炎7例，胸膜转移瘤3例，肺癌2例，肺炎1例，纵隔肿瘤1例，孤立性纤维瘤1例。14例在外院误诊，1例在我院误诊，确诊依据病理。术后病理示上皮型11例，肉瘤型1例，混合型4例，其余患者未分型。根据Butchart分期法，Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。全组患者围术期无死亡，术后无致命并发症。术中术后输血量0～3000 mL，术后住院时间7～52 d。术后开胸再止血1例，术后出现脓胸1例，术后心律失常4例，术后出现顽固性胸腔积液3例，均经积极治疗后康复出院。术后定期复查肺CT，通过门诊或电话随访，观察有无复发及生存期，规定确诊日期为随访零时。全部35例患者，失访2例，随访时间3个月～3年。1年生存率为60%，3年生存率为5.7%。大多数患者在术后3个月～1年复发，1年复发率为71.4%。
3 讨论
胸膜间皮瘤是起源于胸膜的原发性肿瘤，少数起源于心包膜、腹膜、输卵管浆膜和睾丸鞘膜等，可位于胸腔的任何部位[5]。胸膜间皮瘤发病率较低，约占胸膜肿瘤的5%，近几年有增加的趋势。 MPM最常见的致病因素为接触石棉，但近年文献报道显示，患者少有石棉接触史，而与感染恒河猿病毒40[6]、亚硝胺、玻璃纤维、放射线、氧体钍、沸石、铍和氢氰酸以及脂质吸入等因素相关，因为这些因素可引起人类基因突变或缺失，导致MPM发生[7-8]。本组患者有石棉相关接触史9例，占总病例数的25.7%，与近年文献报道大致相符。
MPM患者早期可无任何症状，本组病例多以持续性胸痛、胸闷、咳嗽和乏力等症状首诊，胸痛程度与呼吸无关，但上述症状非特异，易与其他的胸部疾病相混淆，查体可有胸廓不对称，患侧呼吸音减弱，叩诊异常等，亦可无明显阳性体征，且MPM常合并胸腔积液，查脱落细胞阳性率极低，易误诊为其他疾病。
MPM 患者的影像学表现多样，X线检查可表现为胸腔积液，肋膈角变钝，肋骨破坏，纵隔增宽，心影增大等。1990年，Butchart制订了MPM的影像学分期[9]：Ⅰ期为仅局限于同侧壁层；Ⅱ期为病变超出胸膜，侵犯胸壁或纵隔结构；Ⅲ期为肿瘤穿过横膈到达腹膜、对侧胸膜或胸外淋巴结；Ⅳ期为有远处血运转移。多排螺旋CT能够三维立体显示病变的范围，在胸膜间皮瘤术前诊断、疾病分期、良恶性鉴别和预后评估扮演着重要的作用。近年来，PET/CT作为一种无创性的检查，已经越来越广泛地用于良、恶性胸膜间皮瘤的鉴别，癌性淋巴结转移情况，肿瘤的分期，评价肿瘤治疗反应等临床工作。国外有学者研究报道，PET/CT诊断恶性胸膜间皮瘤的敏感度和特异度分别达88.2%和92.9%[10]。
有文献研究提示，B超、CT引导下胸膜穿刺活检或脱落细胞学检查是术前明确诊断的最佳方法[11]，但MPM作为一种从浆膜腔间皮细胞进展而来的恶性肿瘤，有多种不同的异型性细胞[12]，这使得组织病理学诊断容易产生各种“陷阱”，导致误判，而其生长部位又与肺腺癌非常相近，即使在光镜下，上皮样胸膜间皮瘤和低分化腺癌很难鉴别，其确诊应基于免疫组化检查[13]。曾有学者[14]研究分析了大量的文献报道后指出，任何单一的抗体指标都无法准确地鉴别这两种恶性肿瘤。具体常用的免疫组化指标如：钙视网膜蛋白（calretinin）、细胞角蛋白（cytokeratin）5/6、WT-1等常在 MPM 中表达阳性， CEA、甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）等常在腺癌中阳性表达。此外，波形蛋白（vimentin，vim）必要时也可选作鉴别指标[15-16]。
目前MPM的治疗方式包括外科治疗、放疗、系统化疗及综合治疗等，治疗方法的选择存在一定争议，缺乏大规模临床实验验证。胸膜切除术和胸膜肺切除术是最常见手术方式，具体术式选择及优劣尚无统一标准，但手术应彻底切除肉眼所见所有病灶。有研究表明，恶性胸膜间皮瘤患者胸膜切除后生存时间为9～20个月，脏层胸膜残存是肿瘤复发的主要原因，而胸膜全肺切除术后生存时间也仅为9～19个月[17]。放疗可以用来术后辅助控制减少局部复发，作为姑息治疗，放疗还可以减轻胸痛等症状亦可用于术后复发的再治疗。化疗多采取以铂类为基础的联合方案，目前培美曲塞已被欧盟及美国列为一线化疗方案，有研究证明，培美曲塞联合顺铂化疗比单用顺铂，可降低23%的死亡风险，中位生存期也明显提高，还可显著改善患者的生活质量[18]，吉西他滨、长春瑞滨等药物也具有一定疗效[19-20]。姑息治疗患者中位生存期仅为7.0个月，化疗可提高至 9.3～13.3个月[21]。目前已有的靶向治疗药物治疗MPM的效果尚不理想，但新的信号通路的靶向药物如PI3K激酶的抑制剂正在研制[22]。笔者认为，应根据患者疾病分期、病理分型、心肺功能等因素综合考虑，制订个体化治疗策略，方能使患者获益。
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