【摘要】 目的 减少对颈部淋巴结结核的漏诊, 提高细胞穿刺诊断准确性, 降低假阴性率。方法 对颈部淋巴结结核30例假阴性进行临床病理分析。结果 假阴性率7%, 其中技术因素占30%, 病理诊断占60%。结论 病理医生诊断水平提高及熟练掌握针吸细胞穿刺技术是降低假阴性率的主要措施。
【关键词】 颈部淋巴结；细胞穿刺；诊断颈部淋巴结针吸细胞学穿刺(FNAC)诊断是十分经济、快捷、简单和准确的诊断技术, 尤其是对结核诊断具有较高的价值［1］, 但假阴性较高。本文对30例假阴性颈部淋巴结FNAC进行分析, 以便提高诊断率。
1 材料与方法
1. 1 材料 收集2010年1月~2013年12月本院380例颈部淋巴结针吸细胞学穿刺标本中假阴性30例, 其发生率7%, 与文献报道3%~10%相符［2］。
1. 2 方法 一次性10 ml注射器局部消毒后经皮穿刺颈部淋巴结, 转换不同方向负压抽吸见足量材料进入针柄后拔针, 迅速将抽吸材料涂片2~5片, 染色后显微镜观察。
2 结果
2. 1 一般情况 30例患者男女比例为2:1, 年龄20~70岁, 平均年龄39岁, 假阴性高发年龄组为28~38岁。
2. 2 临床症状 多数患者以发现颈部淋巴结肿大1个月~1年就诊, 其中12例伴红肿热痛及波动感；5例患者局部破溃, 经久不愈；10例无任何伴随症状, 均与周围组织分界清, 活动度尚可；2例淋巴结融合成团, 呈硬肿块, 面积小者约1.0 cm×1.3 cm, 大者约5.0 cm×4.8 cm不等。
2. 3 病理诊断30例FNAC假阴性病例中诊断为慢性淋巴结炎8例, 非典型分枝杆菌淋巴结炎6例, 结节病5例, 化脓性淋巴结炎4例, 组织细胞坏死性淋巴结炎4例, 淋巴瘤2例, 艾滋病相关淋巴结病1例, 儿童慢性肉芽肿病1例, 淋巴结Crohn氏病1例。
3讨论
多方面分析造成假阴性的原因。
3. 1针吸技术针吸部位不准是假阴性的重要原因：30例假阴性病例中因穿刺部位过浅使细胞涂片数量不足, 或仅为少量稀疏的炎性细胞难以诊断的不满意涂片约10例, 占全部假阴性33%, 因针吸穿刺失败所致的假阴性病例约为1/3.因此提高细胞学诊断的关键前提是针吸细胞穿刺成功率, 技术越熟练阳性率越高。
3. 2涂片与染色质量涂片要均匀厚薄适当, 过厚则影响观察, 推片推力过大则易挤压细胞呈拉丝状影响诊断。影响诊断的另一因素为染色质量：核浆染色不清晰则极易误诊。
3. 3肿物大小穿刺最佳的肿物直径为1.5~5 cm, 直径<1 cm则因肿物过小不易掌握针吸技术而失败, 直径>5 cm则因肿物过大容易坏死阳性率低。
3. 4病理医师对颈部淋巴结结核细胞学特点应掌握全面, 以下几种疾病的诊断及鉴别诊断总结如下［3］。
3. 4. 1结核病淋巴结炎特征诊断为典型的结核肉芽肿：其中心为干酪样坏死, 周围环绕朗格汉斯巨细胞、上皮样细胞和淋巴细胞, 确诊需采用抗酸染色证实特征性杆状细菌, 一般分布于坏死周围和上皮样细胞内。
3. 4. 2非典型分枝杆菌淋巴结炎免疫受抑制患者, 分枝杆菌感染可引起大量梭形细胞增生, 甚至类似肿瘤性过程, 称分枝杆菌炎性细胞假瘤。对病因不明的肉芽肿性及化脓性淋巴结炎病例, 特别是儿童患者或具有免疫受抑制个体, 都应行抗酸染色, 但最终病原菌的证实则有赖于细菌培养或分子生物学TB-DNA检测的分析结果。
3. 4. 3化脓性肉芽肿性淋巴结炎坏死中心伴有大量变性坏死的中性粒细胞, 周围结为栅栏状排列的上皮样组织细胞。抗酸染色阴性。
3. 4. 4霍奇金淋巴瘤少数单核或多核的大型肿瘤细胞散在分布, 背景为富于非肿瘤性混合性炎性细胞浸润。
3. 5 特殊染色及细菌培养 所有颈部淋巴结细胞穿刺标本都应做抗酸染色、细菌培养及分子生物学TB-DNA检测, 可提高结核检测率, 以防漏诊。
3. 6 避免误诊及漏诊应详细询问病史不仅依靠针吸细胞穿刺检查结果, 还要结合临床及相关检查综合分析, 以免漏诊、误诊出现假阴性。临床高度怀疑结核的患者, 若细胞学报告为阴性, 应做活体组织检查, 以弥补其假阴性。
综上所述, 提高颈部淋巴结结核FNAC的早期诊断率, 不断提高病理医师的诊断水平是关键, 其次正确熟练掌握针吸细胞学检查的方法及技能, 结合临床及相关检查全面分析才能避免漏诊及误诊。
参考文献
［1］Rosai J, Ackerman LV. Surgical pathology. Mosby, 2004(11): 737.
［2］Ioachim HL, Medeiros LJ. Ioachim"s lymph node pathology.Lippincott Williams & Wilkins, 2009:2-14.
［3］刘彤华.诊断病理学.北京:人民卫生出版社, 2013:738-739.
［收稿日期：2014-04-16］