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【摘要】 目的：探讨三种取材方法联用在肺癌中的诊断价值。方法：收集2016年6月-2018年6月笔者所在医院呼吸内科及武汉市金银潭医院呼吸介入科经病理证实的肺癌患者136例（中央型88例，周围型48例），回顾性分析活检（EBB）、刷检（BB）、冲洗（BW）等取材方法检出率，并进行统计学处理。结果：EBB、BB在中央型肺癌检出率分别为83.0%、68.2%，显著高于周围型肺癌的33.3%、20.8%（P<0.05），BW检出率比较差异无统计学意义（P>0.05）。三种取材方法联合在中央型肺癌的检出率为86.4%，显著高于周围型肺癌的29.2%（P<0.05）。结论：中央型肺癌以EBB+BB辅以BW即可获得满意的诊断率，常规EBB、BB、BW在周围型肺癌中并不能获取满意的诊断率，可考虑支气管肺泡灌洗、肺活检及超声引导下经支气管针抽活检等检查。
【关键词】 支气管镜; 肺癌; 诊断
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.021 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）19-00-02の4eswwww
支气管镜检查是确诊肺癌的重要手段，其广泛应用大大提高了肺癌的诊断率[1]。中央型肺癌是支气管镜最重要的适应证，对有临床症状及影像学检查疑为中央型肺癌的患者，使用支气管镜即可观察到腔内病变情况，并行EBB、BB、组织病理学检查。周围型肺癌病灶位于肺野外周，临床确诊多经B超、X线、CT下经皮肺活检，少部分可开胸肺活检，但支气管镜检查也非常必要，即使未见镜下病变，也可结合影像学定位行盲检及刷检。常规活检（EBB）、刷检（BB）、冲洗（BW）已广泛应用于肺癌的诊断，但选择何种取材方式尚存在争议[2]。国外报道周围型肺癌诊断率（48%～74%）显著低于中央型肺癌诊断率（79%～96%）[3]。为此，笔者将笔者所在医院呼吸内科及武汉金银潭医院呼吸介入科2016年6月-2018年6月经支气管镜病检确诊为肺癌的136例病案资料做一分析，以探讨三种取材方法联用在肺癌中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
136例病例资料均来源于笔者所在医院呼吸内科及武汉金银潭医院呼吸介入科，经病检确诊为肺癌的患者，其中男92例，女44例，年龄28～85岁，平均（57.3±11.2）岁。
1.2 检查方法
采用日本Olympus BF-30型支气管镜检查，术前准备、操作步骤及标本处理按常规方法进行。同时鼻导管吸氧，监测血氧饱和度，仰卧位，经鼻插入。根据胸部CT初步确定病灶位置，结合镜下病灶部位及形态学不同，分别采取EBB、BB、BW等检查，如发现病灶，则先用活检钳于病变部位取组织2～3块，
用10%福尔马林液固定后送病理检查，然后用毛刷于病变处取材作涂片抗酸染色及细胞学检查，再用生理盐水20 ml分4次做支气管冲洗，收集冲洗液作抗酸菌培养及脱落细胞学检测。如镜下未见明显病灶，则参照影像学所示的病灶位置，予以刷检及冲洗取材送检。
1.3 观察指标
根据镜下特征采取不同取材方式，EBB、BB、BW联合取材确诊。病检标本做石蜡切片，采取HE染色或免疫组化染色，光镜观察。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三种方法联合、EBB、BB在中央型肺癌中的检出率分别为86.4%、83.0%、68.2%，均明显高于周围性肺癌的29.2%、33.3%、20.8%，差异均有统计学意义（P<0.05）。BW在中央型肺癌中的检出率为31.8%，与周围型肺癌的22.9%比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
肺癌属于常见恶性肿瘤，多发生于男性吸烟人群中，女性人群的肺癌罹患率也呈增高趋势，严重威胁到人类健康[4]。肺癌早期阶段，其临床症状与肺结核、肺炎等病变相似，容易混淆导致误诊[5]，而支气管镜检查在肺癌中起到了重要作用，通过支气管镜取材后，可利用组织学或细胞学检查对肿瘤组织或细胞进行形态学观察以做出具体诊断[6]。
支气管镜检查不仅能直视肺癌所在部位、大小及生长方式，還能通过不同方式取材确诊肺癌[7]，其镜下形态特征与其组织细胞学类型相关。一般根据有无窥见瘤体将肺癌在支气管镜下形态特征分为直接征象和间接征象[8]。笔者通过对136例肺癌镜下形态特征与其病理学类型对比分析发现，不同取材方法对肺癌的检出率与其镜下特征有密切关系。以镜下表现为新生物、肉芽肿等直接征象者容易取得病理组织，检出率最高，管壁浸润型及管腔狭窄者次之，以黏膜充血、糜烂、水肿等间接征象时则难以确诊。活检取材时，组织部位和范围受到取材方式限制，加上肺癌组织形态具有不典型性和多样性，导致支气管镜活检病理诊断时容易因肺癌细胞形态的不典型性而无法对其肿瘤来源和性质予以明确，因此，在肺癌支气管镜检查时需谨慎选择取材方式[9]。
目前，临床上EBB、BB、BW已广泛常规应用于肺癌的诊断。EBB、BB、BW取材具有互补性，联合取材可显著提高肺癌的检出率。本次研究结果显示，EBB、BB、BW在中央型肺癌中检出率分别为83.0%、68.2%、31.8%，而在周围型肺癌中检出率分别33.3%、20.8%、22.9%，EBB、BB在两种肺癌中的检出率比较差异有统计学意义（P<0.01），BW检出率比较差异无统计学意义（P>0.05），三种方法联合检出率（86.4% vs 29.2%）比较，差异有统计学意义（P=0.000）。因此，EBB、BB是中央型肺癌重要取材方法。由于管内增生型癌肿表面常常有坏死组织或苔状物覆盖，若是先行EBB，则可能钳取到坏死组织或苔状物，若是先行BB或BW则更不易取到病理组织，所以EBB、BB、BW应联合使用，其先后顺序应根据肿物发生部位和生长类型综合考虑，对增生性改变应先做EBB，再做BB、BW，其优点是在EBB后易获得暴露癌肿组织，再做BB、BW可提高阳性率;对于钳检不易到达的部位，结合TBNA可提高检出率。晋萍等[10]研究显示，TBNA可提高中央型肺癌检出率，尤其是管壁浸润型或管外压迫型肺癌。Dasgupta等[11]研究表明，TBNA结合EBB、BB、BW可使肺癌检出率由76%上升至96%，由于EBB和BB在周围型肺癌中存在一定的局限性，本研究三种联合取材方法在周围型肺癌中的检出率仅为29.2%，若联合BAL、TBNA、TBLB等检查，可显著提高周围型肺癌的检出率。对不同取材部位的组织细胞形态进行观察，有利于提高肺癌的检出率，因此，在对肺癌患者诊断时，可采取多种途径联合取材[12]。此外，EBUS-TBNA单独使用或联合EUS-FNA、PET/CT、纵隔镜，可够提高肺癌、纵隔淋巴结肿大及纵隔占位的检出率[13]，尤其是定位周围型肺癌，并能降低并发症。
本组患者中部分肺癌患者在首次检查时，由于多种原因得不到确诊，往往需要多次或其他侵袭性操作才能确诊，这不仅耽误了患者治疗时机，又增加患者的痛苦。因此操作者应注意以下几点：（1）取材轻柔、熟练、快捷，重复检查1～2次为宜;
（2）镜下发现新生物、黏膜糜烂溃疡者，EBB辅以BB为好，再行BW，肺泡脱落癌细胞也会增加;（3）钳检过程中，应熟练操作，力争提高第1次钳检成功率;（4）管壁增生型肺癌坏死物较多时，应尽量刨除并取深部组织，或钳夹肿物边缘;（5）管壁浸润型、外压型当以针吸活检为佳;（6）出血明显者，应止血并吸除血斑，暴露清晰视野;（7）周围型肺癌，应胸部CT准确定位，在X线、B超等引导下行TBLB、TBNA、BAL，同时配合术后连续3 d痰检。
总之，支气管镜检查是确诊肺癌的重要方法，常规EBB、BB、BW即可在中央型肺癌中获得较高阳性率，对于管壁浸润型、管外压迫型者，若是能将EBUS-TBNA推广应用，中央型肺癌确诊率将大大提高;在周围型肺癌中，常规检查方法并不能取得满意的阳性率，可考虑结合BAL、TBLB及EBUS-TBNA等检查。
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（收稿日期：2019-02-25） （本文编辑：郎序莹）