摘要：铁路医疗服务体系是铁路运输事业健康发展的重要保障。经过几十年的发展，到20世纪30年代中期，由中国铁路当局自办的铁路医疗服务体系初步形成。铁路医疗服务体系的建立和发展，在为众多铁路员工及其家属提供疾病诊疗服务、承担和协助铁路防疫及公共卫生建设、以及推动近代西医中国化等方面都发挥了重要作用。然而，由于受当时经济发展水平和社会环境等因素的影响和制约，这一时期的铁路医疗服务还存在诸如医疗机构基础设施不济、发展不均衡、管理不完善等方面的问题和缺陷。
关键词：民国时期；铁路医疗服务体系；职能与作用；局限性
中图分类号：K25文献标识码：A文章编号：1003-0751（2014）10-0132-04
医疗服务体系既是铁路卫生事业的重要组成部分，也是铁路正常运转的重要保障。近年来，中国近代医疗卫生史和中国近代铁路交通史等研究方面虽然取得了不少成果，但中国近代铁路医疗卫生事业研究方面却相对薄弱。已有的若干研究成果主要侧重于铁路防疫和公共卫生问题，在民国时期铁路医疗服务体系方面尚缺乏比较系统的专门研究。①有鉴于此，本文拟对1912年至1937年我国铁路医疗服务体系的初步构建、职能与作用及其历史局限性做些分析探讨。
一、铁路医疗服务体系的初步构建中华民国临时政府成立前后，由政府铁路部门自办的医疗机构开始建立。至20世纪30年代中期，我国铁路医疗服务体系的框架基本形成。
1.自办铁路医疗机构的建立与发展
1906年京绥铁路西直门医院的建立，开启了中国铁路自办医疗事业的序幕。然而，20世纪30年代之前，我国铁路部门主要是以代诊医院为主，自办的医疗机构非常少。随着铁路员工的不断增加，员工医疗需求也相应地不断增长，铁路部门原来依赖于路外医院代诊的方式日渐难以为继。尤其是铁路部门支付给代诊医院的费用骤增，触发了一些地方铁路局自办铁路医疗机构的想法。至1928年11月国民政府铁道部成立之前，京绥、陇海、京汉、北宁、沪宁、沪杭甬和胶济等铁路局都先后筹建了铁路医院，在铁路员工比较集中的地方，铁路局则建立了诊疗所，并逐渐取消路外代诊医疗机构。20世纪30年代中期，绝大多数国有铁路均建立了铁路医院和诊疗所，线路较短或等级较低的铁路局也都普遍设立了诊疗所，但在医疗资源较为紧张的铁路沿线，铁路管理局仍旧委托路外医疗机构代为诊病，以方便铁路员工就医和缓解铁路自办医院的压力。
为满足铁路沿线偏远地区铁路员工的医疗需要和铁路行车途中的急救医疗需求，铁路部门先后采取了路上巡诊、配置救急药箱和医药车等措施。路上巡诊由负责该区域的铁路医院或诊疗所定期派人巡回诊病，1934年京沪沪杭甬铁路局已专门设立巡回治疗医师，由谢学洙、郑家肃和胡百行等3人担任，其职责主要“为小站员工诊病，为列车员工旅客诊治急病，为各站各列车员工旅客施种牛痘及施行其他预防接种，救急工作，教授及训练在各车站各列车服务员工卫生习惯、防病常识，调查沿线卫生清洁状况、随时报告总务处卫生课，每月轮流在医院服务一星期”②。为应对突发性伤病员的救治工作，铁路部门还在各旅客列车和重要车站配备了救急药箱，在一些大站配备了医药车。
截止到1935年6月，除东北地区以外的全国铁路部门共有111家医疗机构。其中，铁路局自办医院46所，自办诊疗所38处，代诊医院27所，铁路局自办医疗机构合计占医疗机构总数的75.7%。③铁路医院普遍设立了内科、外科、眼科、耳鼻喉科和妇产科，拥有X光、显微镜、电疗器械等比较
先进的医疗设备，并能开展开腹、子宫肿瘤摘除和剖腹产等手术。铁路医疗机构的负责人和医生基本上都学过西医，有的甚至还是留学归国人员。如1936年的北宁铁路天津医院，从院长、主任到医师共13人都毕业于国内外正规医科院校。其中，5人有留学经历者，2人获得博士学位。④1935年的京沪沪杭甬铁路上海医院的7名医生中有4人具有医学博士学位和留学经历⑤。这些具有较高专业医学知识乃至留学背景的医学人才为铁路医疗服务体系的构建提供了重要保障。
铁路当局自办铁路医疗机构的配置条件与路外医疗机构相比具有明显的优势。1935年，我国铁路医疗机构共有病床748张，医护人员564名。⑥若以1935年铁道部全路员工125169人⑦作为医疗服务对象来计算，则铁路系统每万人拥有病床60张，每万人拥有医护人员45名。当然，这一时期铁路医疗机构的服务对象还包括数量庞大的铁路员工家属。根据南京国民政府主计处1936年的统计结果显示，1927年至1935年全国每户平均约有5.3人。⑧如此类推，则铁路员工家属人数最多可达约66万人，铁路员工及其家属合计约为78.5万人。若以此作为铁路医疗机构的服务对象，则铁路系统每万人有病床9.53张，每万人有医护人员7.18名。而1934年国民政府管辖的江苏、浙江、安徽等20省公办医院为426所，有病床27553张，医护人员6298名，以20省44963万人计算，则平均每万人仅有病床0.61张，每万人仅有医护人名0.14名。⑨这与铁路系统每万人拥有病床数与医护人员数相比，则分别是其1：15.62和1：51.28。当然，除公立医院外，当时路外医疗机构还包括教会医院和私立医院。由于缺乏有效统计数据，虽然难以掌握这两类医疗机构确切的情形，但大体可以判断其总体数量和规模都不会比国民政府公办医院小。仅1937年，在华英、美基督教会开办的医院就达300多所，小型诊疗所600多处。⑩
2.铁路医疗规章制度的初步形成
伴随铁路自办医疗机构的建立与发展，铁路医疗方面的规章制度也逐步建立和完善。在20世纪20年代的铁路医疗规章制度就已经包括铁路医疗机构的组织章程，以及铁路员工急诊和住院等方面的相关规定。以京绥铁路局为例，早在北洋政府时期，就先后建立了《京绥铁路医院章程》《诊病规则》《住院养病规则》等。不仅规定了京绥铁路各医院的基本组织形式、人员组成及职责权限，而且包括铁路员工看病、住院等方面的具体规定。如《诊病规则》规定，“诊病时间除星期及例假外，每日上午九时至十二时，下午三时至五时”。为统一各地方铁路局医疗机构的组织形式，新成立的国民政府铁道部于1932年颁布的《铁路医院及诊疗所组织规程》规定，铁路医院应设内科、外科、眼耳喉鼻科、皮肤科和妇嬬科；诊疗所设内科、外科（附皮肤科）和眼耳喉鼻科，铁路医院应设立化验室办理全路各诊疗所之细菌及化学检验等事项；铁路医院设院长1人，诊疗所设主任1人，由该路高级医务卫生机关遴选资历适合堪以充任，医院及诊疗所根据医务繁简得聘用医师、事务员、司药及护士等职员。
与相对统一的铁路医疗机构规章制度而言，铁路医疗机构在诊病、住院和收费等诊疗政策上则比较混乱。由于国民政府铁道部自始至终都未颁布统一的诊疗规则，以致各铁路局之间，乃至于铁路局内的各医疗机构在诊疗规则的数量多寡不一，名称上五花八门。具体说来，京沪沪杭甬和平汉等铁路局的诊疗规则相对完备，而陇海和道清等铁路局的诊疗规则相对笼统。但总体上来看，20世纪30年代我国各铁路局医疗机构在诊疗上已经基本上形成了一些共性的规则。一是划分医疗机构服务区域，即规定铁路医院和诊疗所各自负责一定区域内铁路员工的医疗服务。这种做法虽然在各地方铁路局普遍实行，但铁道部并没有出台划分区段的具体操作办法，而是由各铁路局根据路线的长短及铁路员工的分布密度来划分医疗机构的服务区域。如1932年，胶济铁路管理委员会将全路各段、各站划分为六个诊疗区。六个诊疗区内的医务分别由青岛诊疗所、四方医院、高密医院、坊子医院、张店医院和济南诊察所负责。二是针对不同的诊疗对象，各医疗机构实施有差别的诊疗政策。各铁路局之间的诊疗政策区别就在于诊疗程序的不同、管理是否严格和收费项目的不同及收费标准的高低。基本原则是优先为铁路员工提供免费诊疗服务，然后在铁路服务机构接诊能力允许的范围之内为铁路员工家属、亲属以及部分路外人士提供医疗服务，并且收取一定费用。
二、早期铁路医疗服务体系的职能与作用
1912年至1937年的铁路医疗服务体系不仅为众多铁路员及其家属提供疾病诊疗服务、承担和协助铁路防疫及公共卫生建设，而且还推动了近代西医中国化的进程。
1.提供具有较高福利性的疾病诊疗服务
随着铁路医疗服务体系规模的不断扩大，其接诊能力不断提升，越来越多的铁路员工和其家属甚至是部分路外人士获得了医疗服务。以平汉铁路局为例，1915年该路医疗机构仅接诊7549人次，1929年接诊162860人次，而1932年则高达323114人次。20世纪20年代，铁路局医疗机构每年接诊人次不过几万，20世纪30年代则超过10万人次，1936年份则达154641人次。铁路医疗机构不仅为铁路员工及其家属提供医疗服务，而且这项医疗服务还具有较高的福利性质。如1932年，胶济铁路管理委员会明确规定：“凡本路员役、工警、学生，门诊出诊医药、手术、住院及住院饭食等费概予免收。”1937年以后，国民政府铁道部则明确规定除患有花柳病和使用X光等特殊情形外，铁路员工和警察一律实行免费治疗；1932年，平汉铁路局规定员工直系亲属免收挂号费，每日普遍药费及绷带交换费为0.3元。手术、注射、检验和光电治疗等费均按外诊收费章程规定的二分之一至三分之一收取。铁路局员工直系亲属住院与出诊则按外诊收费章程规定的半价收取。1933年后，铁路局再次减低铁路员工直系家属的医疗费用，规定工警家属药费按原来章程规定的三分之一收取，员工家属等手术、注射和光电治疗等费则按外诊收费章程规定的三分之一收取，工警家属则按外诊收费章程规定的五分之一收取，员工家属种痘一律免费。胶济铁路管理委员会则规定工人及其直系家属因病治疗与铁路局员司享受同等待遇，其家属的诊病费一律予以免收。1937年，铁道部在颁布的《国营铁路医院及诊疗所医药收费通则》中明文规定，“员司”“役警”的直系家属（指55岁以上的祖父母、父母及妻、子女和十八岁之下的弟妹）其挂号费、种痘和注射防疫针免费，其它诸如药费、处置费、手术费、注射费、理疗费、分娩费、检验费、验光费、X光费及健康诊断费等，“员司”直系家属按外诊标准的二分之一收取，“役警”的直系家属则按外诊标准的三分之一收取。
2.承担或协助铁路做好防疫和公共卫生工作
一是承担施种牛痘和注射各类传染病疫苗的任务。如京沪沪杭甬铁路局1931年秋季制定的种痘办法规定：“两路员工及其家属，就近前往两路沿线各诊所接种；于必要时派医官赴本路所属各厂栈学校施种，或派员乘手摇车赴沿路各小站，为道工施种。”同时，铁路局医疗机构还普遍开展霍乱、伤寒和白喉等传染病的防治工作。据统计，仅1934年，铁路局医疗机构共注射霍乱疫苗计11820人次，霍乱伤寒混合疫苗4808人次，白喉霉素2586人次。特别是在正太、道清、南浔、广韶等没有专门设立卫生行政机构的铁路局，铁路医疗机构几乎完全承担了全路的卫生防疫工作。二是协助铁路局开展卫生防疫工作。由于没有设立专门的卫生防疫机构，卫生防疫工作的开展就需要铁路医疗机构医护人员的大力协助。据统计，1932年7月9日至13日，陕州和阌乡两站共检验旅客1549人，其中46人被禁止上车；7月24日至8月22日，潼关、陕州和洛阳等3处的检验所共检验旅客24608人次，禁止752人次上车；陕州和洛阳两处隔离所还隔离了12名病人。此外，铁路医疗机构还积极协助、参与铁路当局开展的诸如铁路卫生运动、铁路员工禁烟禁毒、宣传防疫和公共卫生知识等工作。
3.推动了近代西医中国化的进程
铁路自办医疗服务体系的建立无疑受到近代西医东渐的影响，其发展又推动了近代西医中国化的进程，促进了中国医学的现代转型。铁路服务体系是以西方医学模式为蓝本，不仅具有有独立的医务行政，而且实行分科诊疗；不仅制定了门诊与住院的相关规则，而且西医的输液、手术及各类医疗器械也得到广泛运用。铁路医疗机构凭借技术和制度优势，不仅为铁路员工解除了病痛，而且促进了西医学在中国的传播。1934年，铁路员工李光勋因腿伤住院后，他感觉到上海铁路医院“内部的管理严密”，“碗筷洗过之后，再于饭前亲自监视工役用水烫过一遍，差不多每餐如此。这种自动和有恒的精神，真可作服务的模范”。三、早期铁路医疗服务体系的历史局限性
民国初年至抗日战争全面爆发前夕的我国铁路医疗服务体系，因受制于当时实际条件的局限，存在着医疗机构基础设施不济、发展不均衡、管理不完善，以及对外开放程度有限等方面问题。
1.铁路医疗机构基础设施不济
尽管20世纪30年代铁路医疗机构与路外相比，具有相当的优势。但就实际情形而言，当时的铁路医疗机构基础设施还是非常简陋。除了像北宁铁路天津医院和京沪沪杭甬路上海医院等少数几所医院的基础设施较为完备外，“其余或自设医院，或委托代理办法，既不一致，设备尤多简略，遇有员工伤病稍重者，即感无法治疗，辄须易地往他处就医。”1933年津浦铁路局共有医院6所和诊疗所5处。6所医院中除浦镇和天津医院有3名医生外，其余4所医院均只有2名医生；5处诊疗所中除浦口诊疗所因位于铁路局所在地有3名医生外，其余均只有1名医生。各诊疗所只设门诊，且大多诊疗所只有诊病、配药和洗伤等室数间，既无住院病房也无专门的办公室。陇海铁路局各医疗机构虽都称医院，但多数医院“只就路有房屋拨给一所，略加修改，盖为一种简单之诊疗所而已”。
2.各铁路局医疗机构发展不均衡
一是铁路医疗机构主要集中于京沪—沪杭甬、平汉、津浦、北宁和胶济等铁路局，而正太、道清、南浔、湘鄂、粤汉铁路南段和广九等铁路局，铁路医疗机构很少或者根本就没有。二是各路铁路医疗基础设施和经费投入差异也很大。在医疗基础设施方面，以1935年铁路员工每万人拥有病床数为例：道清铁路最多，为119张；津浦铁路最少，为36张。在医疗经费投入方面，以铁路员工人均使用费为例，1933年度最高的陇海铁路西段工程局达71.45元，而最低者粤汉铁路南段管理局仅为0.42元。各铁路局医疗机构发展之所以不均衡，主要是由于铁路当局没有实行国有铁路财务统筹，各铁路局的医务经费均由各路自主预算投入，这样经济效益较好的铁路局其预算和实际支出都会有保障，反之经济效益差的铁路局则难以保障。
3.铁路医疗机构医疗管理不完善
一是针对员工家属及路外人士的收费制度比较混乱，收费项目和收费额度存在一定差异。以铁路员工直系亲属住院的收费标准为例，京沪沪杭甬铁路局每日丙等病房1元，乙等病房2元，二是医疗机构的签假制度比较松散。铁路员工因病请假，需要通过铁路医疗机构的医生开具证明方可办理。但在实际操作中，由于签假制度管理不严，导致医生滥开请假证明。据统计，平汉铁路局全路1934年请病假者34616人，请假天数多达121835天。1933年，全国各路工人总数为81443人，其中有33500余人请过病假，请病人数占工人总数的41.13%。国民政府铁道部为此于1936年7月颁布了《国营铁道员工请假通则》，在程序上要求员工请病假需医生开具证明、局长核准，并规定：“员工请病假每年积计一个月为限，逾一个月者，按逾限日数扣发薪工半数，逾两个月者停给薪工。”
4.铁路医疗机构对外开放有限
一是铁路医疗机构接诊路外人士数量非常有限。以京沪沪杭甬铁路局为例，1933年度全路各医疗机构共诊疗134153人次，其中旅客和路外人士为10853人次；1934年度全路各医疗机构共诊疗110862人次，其中旅客和路外人士为4096人次，两个年度旅客和路外人就诊人次都没有超过铁路局医疗机构接诊总人次的10%。二是铁路医疗机构一般不接诊路外人士。除铁路旅客和行人因铁路原因受伤可无条件接受外，其余路外人士均要经铁路局医务主管部门批准方可获得门诊和住院诊疗。在京沪沪杭甬铁路局铁路员工的直系家属要到上海医院住院也必须“由卫生课课长斟酌情形，特许收留”，就连铁路局雇用的员工受伤前来铁路医院诊疗也受到“嗣后非经核定雇用员工，一律不得送往铁路医院治疗”之类的限制。四、结语
民国时期，铁路当局在推进铁路交通现代化事业发展的同时，也非常注重铁路医疗事业的建设。至20世纪30年代中期，以自办铁路医院为主的医疗服务主体初步形成，其相应的诊疗管理制度框架也基本确立。铁路医疗服务体系的建立与发展，在铁路员工及其家属疾病诊疗、铁路防疫和公共卫生建立等方面发挥重要的作用，既为铁路生产运输奠定了基础，也促进了铁路员工的身心健康，从而推动近代铁路交通现代化事业的发展。因为铁路员工的身体健康状况得到保障和改善，其工作效率也会相应提升，既而有利于促进铁路运营及其效益的提高。“路员不害病，不仅铁路员工个人可以得着康健的幸福，就是国有的铁路方面，也得着无形的利益，不宁唯是，并且我们国家也获得无形中的生产。”当然，民国时期铁路医疗服务的发展也存在诸多问题，医疗基础设施不足、各铁路局之间发展不均衡、诊疗管理制度混乱以及限制路外人士诊病等。这些问题大都是受制于当时的政治经济和社会环境。
注释
①主要研究成果有杨玄博：《试析沪杭甬铁路职工卫生事业的发展1928—1937》，《民国档案》2012年第4期；黄华平：《1900—1937年中国铁路卫生建制化述论》，《江西社会科学》2011年第11期；等。②《巡回治疗医师及清洁管理员服务规定》，《京沪沪杭甬铁路车务周报》第4期（1934年8月27日），第40页。③⑥黄华平：《国民政府铁道部研究》，合肥工业大学出版社，2011年，第82、82页。④北宁铁路管理局：《全国铁路职员录——北宁线》，编者印行，1936年5月，第88—90页。⑤黄子方：《京沪沪杭甬铁路二十三年份医务卫生工作概述》，《中华医学杂志》第21卷第8期（1935年8月），第914页。⑦⑧国民政府主计处统计局：《中华民国统计提要》，商务印书馆，1936年，第1080、226页。⑨数据参见张大庆：《中国近代疾病社会史1912—1937》，山东教育出版社，2003年，第114—115页。⑩吴鸿洲：《中国医学史》，上海科学技术出版社，2010年，第147页。交通部、铁道部交通史编纂委员会：《交通史路政编》第9册，编者印行，1935年，第1726—1729页。《铁路医院及诊疗所组织规程》，《铁道公报》第302期（1932年7月20日），第1—3页。《胶济铁路医院及诊察所办事通则》，《胶济铁路月刊》第2卷第2期（1932年2月），第1—3、7页。交通部、铁道部交通史编纂委员会：《交通史路政编》第8册（1935年），第1020页平汉铁路管理委员会：《平汉年鉴》，编者印行，1932年，第94—106页。《平汉铁路管理委员会二十一年医务卫生总报告》，《平汉铁路月刊》第35期（1933年3月），第20页《二十五年份各院医务工作统计表》，胶济铁路管理委员会：《胶济铁路接收十四周纪要》，编者印行，1937年。《各铁路医院暨诊疗所征收药费之办法》，《陇海铁路西段工程局两月刊》第5—6期合刊（1937年4月30日），第6—7页。《平汉铁路各院所诊疗签假住院及收费规则》，《平汉铁路月刊》第34期（1933年2月），第5页。平汉铁路管理局总务处：《平汉铁路现行规章汇编第二次追加编》，编者印行，1934年，第403页。胶济铁路管理委员会：《胶济铁路接收七周纪要》，编者印行，1930年，第22页。《国营铁路医院及诊疗所医药收费通则》，《铁道公报》第1701期（1937年2月2日），第1—2页。《京沪沪杭甬铁路二十年一月至十二月卫生医务重要工作》，《铁道卫生季刊》第1卷第4期（1932年8月），第115—116页。铁道部秘书厅：《铁道年鉴》第3卷，中华书局，1936年，第1114、1113页。朱森基：《陇海铁路防疫之经过》（续），《医药评论》第5卷第3期（1933年3月15日），第50—54页。李光勋：《我们的两路医院》，《京沪沪沪杭甬铁路日刊》第944号（1934年4月9日），第53页。《铁路医院应设法扩充设备以资保障员工生命安全案》，《铁路杂志》第2卷第5期（1936年10月），第56页。铁道部参事厅第四组：《铁道年鉴》第2卷，铁道部秘书厅图书室，1935年，第1100—1101页。朱森基：《陇海铁路医务卫生整理方案》，《铁道卫生季刊》第1卷第2期（1931年12月），第87页。数据参考铁道部总务司统计科：《中华国有铁路统计总报告1934年1月至6月》，编者印行，1934年，第105—106页；黄华平：《国民政府铁道部研究》，合肥工业大学出版社，2011年，第82页。《各路二十二年度员工数与卫生医务经费数比例表》，《铁道卫生》第7期（1934年12月），第186页。《两路上海医院员工家属住院暂行规则》，《京沪沪杭甬铁路日刊》第768号（1933年9月8日），第56、56页。张学诚：《平汉铁路二十三年份及二十四年份医务卫生工作概述》，《平汉铁路月刊》第78期（1936年10月），第31页。铁道部总务司劳工科：《国有铁路劳工统计》第2种，南京京华印书馆，1935年，第10—15页。《国营铁道员工请假通则》，《铁道公报》第1541期（1936年8月3日），第1—2页。《非经核准雇用员工一律不得送往铁路医院治疗》，《京沪沪杭甬铁路车务周报》第35期（1935年4月1日），第212页。张葆成：《铁道卫生之重要及其设施》，《铁道卫生季刊》第1卷第3期（1932年3月），第38页。
责任编辑：南武中州学刊2014年第10期近六年来中国近代慈善史研究述评2014年10月中 州 学 刊Oct.，2014
第10期（总第214期）Academic Journal of ZhongzhouNo.10