【关键词】宫颈病变；宫颈上皮内瘤变；宫颈慢性炎症
【中图分类号】R711.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0144-03
广义上的宫颈病变是指子宫颈发生的各种病变，包括良性病变和恶性病变，如急慢性炎症、各种损伤、癌前病变、肿瘤、畸形和子宫内膜异位症等。狭义上的宫颈病变主要限是指宫颈上皮内瘤变（CIN）[1]。宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的癌前病变，重度的宫颈上皮内瘤变可以直接发展成宫颈癌。随着研究水平和技术的不断提高，子宫颈癌在病因学方面的研究取得了重大突破，研究证实高危型人乳头瘤病毒（ HPV） 感染是宫颈癌的主要致病因素[2]。薄层液基细胞学技术、TBS报告系统以及HPV-DNA 检测技术的引进和应用使得宫颈病变筛查与诊治水平有了大幅度的提高，同时借鉴国外先进的研究理论，目前对宫颈病变中的概念又有了新的认识。然而，由于受到传统观念的影响和医生自身知识的陈旧，很多基层医院仍沿用着一些不恰当的术语。宫颈病变的过度筛查和治疗并不少见，这样，即给妇女造成了身心伤害，又浪费了医疗卫生资源，已经引起了国内专家学者的高度重视[3、4]。因此，医护人员尤其是基层医院的医护人员在临床工作中应关注宫颈病变诊治新进展，重视新理论的学习，不断更新知识，科学的对目标人群进行宫颈病变的筛查。本文将对宫颈病变的诊断及规范化治疗的进展作一综述。
1 宫颈病变的概念和范畴
1.1 宫颈炎症的概念 以往将宫颈炎症分为急性宫颈炎和慢性宫颈炎两种，临床上以慢性宫颈炎最为多见，慢性宫颈炎中又以宫颈糜烂最为常见。目前对慢性宫颈炎的病理表现达成了新共识[5]：Ⅰ.宫颈腺囊肿是转化区形成过程中新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或深入腺体将腺管口堵塞导致腺体分泌物潴留形成的囊肿，宫颈腺囊肿是宫颈转化区生理改变的结果，它的重要性是作为辨认转化区的一个标志；Ⅱ. 宫颈糜烂是宫颈柱状上皮外移到宫颈阴道部所致，是宫颈生理变化之一；Ⅲ.宫颈息肉为宫颈良性增生性病变。第7版的妇产科学重视与国际接轨，取消了急、慢性宫颈炎的说法，并规范了宫颈炎症的诊断标准[6、7]。
1.2 宫颈上皮内瘤变（ CIN）CIN 是病理诊断术语，CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，根据细胞的异型程度和累及范围分为3级，CINⅠ级即轻度不典型增生，CINⅡ级即中度不典型增生，CINⅢ级即重度不典型增生和（或）原位癌。
2 宫颈病变的筛选
宫颈病变的诊断方法包括物理学检查、宫颈细胞学检查（ 传统的宫颈涂片及镜检、CCT、TCT）、高危型HPV-DNA检测，阴道镜检查，宫颈活组织检查。
2.1 肉眼筛查 醋酸试验肉眼观察（VIA） 是指在宫颈表面涂抹5% 醋酸溶液，有病变处醋酸反应变白， 无放大条件下肉眼观察宫颈上皮醋酸白区取病理活检。Denny等[8]应用醋酸试验肉眼检查法对2754名妇女进行了检查，对宫颈病变诊断的敏感性为70%， 特异性为79%，虽然阳性检出率较低，，但结合多点活检仍可发现2/3的癌前病变和早期癌。
2.2 阴道镜检查 阴道镜由德国学者Hinselman所发明， 是针对宫颈筛查结果异常者进行的一种诊断性检查，主要原理是通过在宫颈依次涂抹生理盐水 醋酸溶液复方碘化钾溶液以显示病灶，利用阴道镜的放大作用来观察宫颈的病理变化，并增加活检取位的准确性和提高活检的阳性率，减低漏诊率。根据阴道镜检查满意（或） 不满意的标准将转化区分为三型，I型转化区： 宫颈转化区全部位于宫颈外口处；II型转化区：宫颈转化区部分（ 或） 全部位于宫颈管内；III型转化区： 转化区与病变区域全部不可见。对于II型和III型转化区怀疑为CIN II～III或宫颈浸润癌者， 需在宫颈管外口病变处多点取活检外。
阴道镜检将宫颈异常上皮分为不典型鳞状上皮细胞、不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变）、 不典型腺上皮细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变、可疑宫颈癌（ 鳞状细胞癌、腺癌）。
2.3 宫颈细胞学检查 宫颈脱落细胞学在上世纪40年代就开始使用，其中巴氏涂片一直是宫颈癌筛查的主要方法。巴氏涂片简单易行且经济有效， 目前仍在延用，但是由于受取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等因素影响，导致巴氏细胞学方法假阴性率达15% ～ 40%。90年代后期，巴氏涂片在细胞标本的取样、制片技术及报告方式上有了很大改进，液基簿层细胞学检查（TCT）和TBS分类法逐渐取代了传统的巴氏涂片及五级分类法。1988年NCI 提出了Bathesda 系统TBS[9]报道方式，先后于1991年、2001进行了两次修改和补充，使宫颈、阴道细胞学诊断标准化使细胞病理与临床的可以进行有效的交流，。TBS分类法的意义在于是能反映有意义的细胞形态学改变。与传统巴氏5级分类法不同，TBS分类法将宫颈异常上皮分为非典型鳞状上皮（ASC），非典型鳞状上皮又分为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞和不能排除的高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞；低度鳞状上皮内病变；高度鳞状上皮内病变；鳞状细胞癌； 非典型腺细胞和腺癌。低度鳞状上皮内病变包括轻度异型、挖空细胞和CIN I， 高度鳞状上皮内病变包括CIN II和CIN III。因为有了统一的专业术语， 有利于交流和沟通， 巴氏五级分类法已逐渐被取代。计算机辅助细胞学检测系统（CCT） 诊断装置软盘于1995年9月通过美国FDA批准用于宫颈癌普查， 其利用“脑神经网络模拟”技术识别每张涂片上的每个细胞，对异常细胞分布少及体积小的异常细胞涂片的识别率明显提高。此外， CCT 诊断仪还可将异常细胞精确地定位在涂片上， 以便在光镜下易于找到， 从而实现电脑与人脑智慧的最佳组合，。CCT 适用于大样本的宫颈癌普查工作， 避免肉眼观察的主观误差和大工作量时疲劳所引起的差错，做到更为准确、快速。液基薄层细胞学检测（TCT）1996年获得FDA通过， 在发达国家作为一种宫颈细胞学的常规筛查手段。TCT 是将采集到的宫颈细胞装到有细胞保存液的标本瓶中， 然后经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，然后将细胞均匀地转移到玻片上， 最后固定玻片进行染色、阅片。其优点是清除了杂质， 细胞均匀地分散于样本中，可减少细胞变形， 更多地使组织细胞转移到玻片上， 形成一个清晰的细胞单层涂片。李琴艳等[10]报道TCT 检出鳞状细胞癌（SCC） 100. 00%， 鳞状上皮内高度病变（HSIL）97.22% 。
SCC-Ag 是一种相对分子质量为45000的糖蛋白， 1977年由Kato 等从宫颈鳞状上皮细胞中分离出来。有研究显示，宫颈病变病理级别越高，SCC-Ag 阳性检出率越高，其血清水平在炎症组、CIN 组及宫颈癌组差异有统计学意义，提示血清SCC-Ag 可以作为筛查宫颈病变的指标，并且其浓度能反映宫颈病变的发展程度。血清SCC-Ag 在宫颈病变筛查中具有较高的特异性（ 92.86%） 和阳性预测值（ 80.85%），与以往研究[11]相符，与TCT 检测方法比较，差异有统计学意义，提示SCC-Ag 是宫颈病变较特异的肿瘤标志物，阳性结果对宫颈病变的诊断和评估疾病的严重程度有临床参考价值。有关研究认为，对TCT 筛查异常的患者可以进一步检测血清SCC-Ag，结合SCC-Ag 血清水平进一步评估有无宫颈病变，减少不必要的阴道镜检查及病理活检的痛苦，最大程度降低假阳性和假阴性率，切实提高了诊断的准确性，对宫颈病变的辅助诊断具有一定的临床意义。 细胞学DNA 定量分析采用TCT制片技术做DNA 特异性染色，进行计算机自动阅片，是一种自动化程度高、经济实用、宫颈癌检出率较高的宫颈病变筛查方法。
2.4 基因学检测2001 年9 月欧洲妇产科传染病协会将HPV 检测列为宫颈癌的普查项目[12]，与宫颈涂片结合或作为宫颈涂片的替代项目进行宫颈癌筛查， 并用于对宫颈涂片细胞学检查结果为轻度异常女性的进一步检查，以及宫颈病灶治疗后是否治愈的指标。研究表明， HPV病毒以游离及整合状态存在于宿主， 与宿主染色体整合后， 进一步引起细胞的病变[13]。有研究表明随着CIN级别的升高， 病毒的感染相应增加81.25% ， 85.71%， 95.24% （P<0.05）， 而宫颈癌的病毒感染为83.34%， 可见在宫颈癌的发生过程中， 病毒是关键因素[14-20]。实时荧光定量（PCR）检测HPV16主要是利用DNA 聚合酶依赖DNA模板的属性， 模仿体内复制过程， 在附加的一对引物之间引发聚合， 合成引物序列为基础的扩增区域两侧边界DN A序列， 并分别与相对DNA 链互补。荧光定量RT-PCR 是借助于荧光检测PCR仪， 利用荧光信号积累， 在PCR反应体系中加入荧光基团， 对PCR 过程中每一个循环产生的扩增产物进行实时监测， 从而对模板的初始浓度进行定量的方法。RT-PCR 技术实现了PCR从定性到定量的飞跃， 与常规PCR普通相比， 它具有更强的特异性、自动化程度高等特点， 而且有效解决PCR污染问题[21]。对HPV 16 等进行实时荧光定量PCR 检测对于临床判定宫颈病变性质、治疗和追踪随访方面起到重要作用。
3 子宫颈病变的治疗
3.1 非典型鳞状细胞（ASC）ASC分为“意义不明确的不典型鳞状上皮细胞”（ASC-US）或“不除外高级别鳞状上皮内瘤病变”（ASC-H）两类。ASC-US 处理：（1）普通人群、绝经后女性和免疫低下行阴道镜检查，但78%ASC-US 为正常；定期细胞学检查6个月；HPV检测：阳性者定期细胞学检查12个月。ASC-H患者行阴道镜下活检。组织病理学诊断原位腺癌（AIS）无生育要求者， 行全子宫切除术；有生育要求者， 行保守型手术（冷刀锥切术）， 锥切术后的随诊应缩短周期， 延长随诊时间， 同时检测HPV 和细胞学。
3.2 CIN I 处理 若阴道镜满意， 病理检查为CIN I但HPV检测阴性者可随诊， 随诊：6～12个月， 并行TCT 检查；HPV阳性则需治疗，包括消融：激光、冷冻、电烧（ 随诊不便）。阴道镜不满意的CIN I则行宫颈管检查或诊断性切除（ LEEP 或锥切）：LEEP 是近年来新兴的治疗技术，通过高电流、低电压，利用LEEP 金属丝与身体组织接触时可产生瞬间阻抗吸收电波而发生高温现象，将细胞内水分蒸发来达到病灶切割和止血目的。
3.3 CIN II、III的处理原则 阴道镜检查满意者可行切除术或破坏性治疗（特殊人群除外）；阴道镜检查不满意者推荐行诊断性切除术。特殊人群的CIN II、III（ 青少年）可选择治疗（诊断性切除术或破坏性治疗） 或观察（ 24 个月内相隔6 个月的细胞学和阴道镜检查）。组织学诊断CIN II时观察；组织学诊断CIN III 或阴道镜检查不满意时选择治疗。随诊中， 细胞学HSIL或阴道镜下病变加重或持续1年以上，需再次活检。随诊中检出CIN II、III， 持续24个月， 推荐治疗。全子宫切除术不作为CIN II、III的初始治疗，如病灶持续存在或复发病灶， 残留宫颈太小无法再次锥切时可采用。全切术后发展为阴道上皮内瘤病风险7.4%。
4 结语
临床医生诊断出CIN I 、II、III 需要进一步检查是正常生理状态还是存在宫颈癌前病变或高危因素， 这是宫颈病变筛查和诊治的主要目的。对于CIN 疑似患者遵循WHO 宫颈病变临床处理指南， 进行相应的检查和治疗，准确诊断CIN 并提供恰当的治疗， 最大限度减少漏诊、误诊和过度治疗。
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