[摘要] 目的 探討脉冲式高容量血滤对脓毒症休克的患者临床疗效及细胞学研究。 方法 选取2015年6月～2016年11月余姚市人民医院ICU住院的脓毒症休克患者88例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组，每组各44例。其中对照组给予连续性血液净化治疗，观察组采用脉冲式高容量血液滤过8-16方案治疗。比较两组患者治疗前及治疗3 d后乳酸、平均动脉压（MAP）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）评分，C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α），血栓调节蛋白（sTM）、血管性假血友病因子（vWF）、内皮素-1（ET-1）、E选择素（CD62E）、可溶性细胞黏附因子-1（sICAM-1）的水平变化情况。 结果 治疗3 d后，两组患者乳酸、APACHEⅡ评分、CRP、IL-6、TNF-α、sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均低于治疗前（P < 0.01），MAP高于治疗前（P < 0.01）；其中观察组中乳酸、APACHEⅡ评分、IL-6、TNF-α、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1低于对照组（P < 0.01），MAP高于对照组（P < 0.01）。 结论 脉冲式高容量血滤对脓毒症休克患者具有较为肯定的临床疗效，可改善患者生命体征，可降低患者TNF-α、IL-6、CRP、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1的表达，对患者血管内皮细胞具有调节作用。
[关键词] 脓毒症休克；脉冲式高容量血滤；细胞学；炎性因子
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0171-04
Clinical efficacy and cytology of pulsed high volume blood filtration in patients with septic shock
CAI Rong XU Hongming
Department of Emergency， Yuyao People′s Hospital of Zhejiang Province， Zhejiang Province， Yuyao 315400， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and cytology of pulsed high volume blood filtration in septic shock patients. Methods From June 2015 to November 2016， 88 patients with septic shock in ICU of Yuyao People’s Hospital were selected. According to the different treatment methods， they were divided into control group and observation group， with 44 cases in each group. The control group was treated with continuous blood purification， and the observation group was treated with pulsed high-volume blood filtration 8-16. The levels of lactate， mean arterial pressure （MAP）， acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ） score， C-reactive protein （CRP）， interleukin 6 （IL-6）， tumor necrosis factor （TNF-α）， thrombomodulin （sTM）， von Willebrand factor （vWF）， endothelin-1 （ET-1）， E-selectin （CD62E）， soluble cell adhesion factor -1 （sICAM-1） before and after treatment for 3 days between two groups were compared. Results After 3 days of treatment， the levels of lactate， APACHEⅡ score， CRP， IL-6， TNF-α， sTM， vWF， ET-1， CD62E， sICAM-1 were lower than those before treatment （P < 0.01）， the MAP higher than before treatment （P < 0.01）. The levels of lactate， APACHEⅡ score， IL-6， TNF-α， vWF， ET-1， CD62E， sICAM-1 in the observation group were all lower than those of control group （P < 0.01）， the MAP in the observation group was higher than control group （P < 0.01）. Conclusion Pulsed high volume blood filtration has a positive clinical effect on patients with septic shock， which can improve the vital signs of patients and reduce the levels of TNF-α， IL-6， CRP， vWF， ET-1， CD62E and sICAM- 1 expression， suggesting that patients with vascular endothelial cells have a regulatory role.
[Key words] Sepsis shock； Pulsed high volume blood filtration； Cytology； Inflammatory factors
脓毒症多由于感染大量革兰阴性菌后机体出现的严重全身性炎症综合反应，多发生于严重感染、重症创伤后，重症感染不及时救治最终成为脓毒症休克[1]。据欧美发达国家流行病学显示，每年严重脓毒症的发病人数已超过1800万人，而当患者发展成为脓毒症休克后，其死亡率可达到50%[2]。血液滤过是脓毒症较为有效的治疗方式之一，随着发展临床治疗中逐渐出现了较新的高容量血液净化技术，如持续高容量血液滤过及脉冲式高容量血液滤过都是对严重的脓毒症患者具有较为肯定疗效的血液滤过方式[3-4]。本研究拟观察脉冲式高容量血液滤过治疗对脓毒症休克患者临床效果及细胞学的影响，为本病的治疗提供理论支持。现将报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年6月～2016年11月余姚市人民医院ICU住院的脓毒症休克患者88例。纳入标准：患者均符合美国胸科医师学会、危重病医学会、欧洲重症监护学会制订的脓毒血症诊断标准[5-6]，并同时具备明确感染病灶，并在此基础上出现持续动脉低血压特征的急性循环衰竭，经足量容量复苏后收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或从基线下降了40 mmHg，平均动脉压（MAP）低于60 mmHg，伴有组织灌注不足或器宫功能障碍。排除标准：①血流动力学不稳定不能行血滤；②对本研究所用药物过敏者；③合并急性心脏损伤或脑血管疾病；④合并恶性肿瘤、血液系统疾病或原发免疫系统疾病；⑤合并急性传染性疾病。剔除标准：治疗72 h内死亡患者。根据治疗方法不同将88例患者分为对照组和观察组，每组各44例，两组患者年龄、性别、感染疾病类型一般比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，且经患者及患者家属均签署情同意书。
1.2 方法
所有患者监测生命体征，给予广谱抗生素，容量复苏并保持中心静脉压≥8 mmHg，可行机械通气，静脉给予小剂量激素治疗，血管活性药物等，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。对照组给予连续性血液净化治疗，以连续性静-静脉血液过滤方式，采用置换液流速35 mL/（kg·h），连续24 h，治疗3 d。观察组采用脉冲式高容量血液滤过8-16方案，前期8 h以置换液流速70 mL/（kg·h），之后的16 h采用置换液流速35 mL/（kg·h），共进行3个循环。采用床旁血滤机（GAMBRO，型号：Prismaflex），两组患者均肝素抗凝，监测活化部分凝血酶时间使保持在正常范围的2倍之内。
1.3 观察指标
动态监测患者的生命体征，比较两组患者治疗前及治疗3 d后乳酸、MAP、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）评分的变化。观察两组患者治疗前及治疗3 d后患者C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤细胞坏死因子（TNF-α）水平变化，抽取清晨静脉血离心后采用酶联免疫吸附法检测[7]。观察两组患者治疗前及治疗3 d后血栓调节蛋白（sTM）、血管性假血友病因子（vWF）、内皮素-1（ET-1）、E选择素（CD62E）、可溶性细胞黏附因子-1（sICAM-1）的水平变化情况，抽取患者空腹静脉血3 mL，sICAM-1、CD62E、sTM、vWF采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测，ET-1采用放射免疫法[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者乳酸、MAP、APACHEⅡ评分变化的比较
治疗前两组患者乳酸、MAP、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗3 d后，两组患者乳酸、APACHEⅡ评分低于治疗前（P < 0.01），MAP高于治疗前（P < 0.01）；治疗3 d后，观察组乳酸、APACHEⅡ低于对照组（P < 0.01），MAP高于对照组（P < 0.01）。见表2。
2.2 两组患者CRP、IL-6、TNF-α变化比较
治疗前两组患者CRP、IL-6、TNF-α比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗3 d后，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；其中观察组IL-6、TNF-α水平与对照组比较，差异有高度统计学意義（P < 0.01），而CRP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.3 两组患者sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1表达比较
治疗前两组sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗3 d后，两组患者sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；其中观察组vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。
3 讨论
脓毒血症是临床危重症，病因病机复杂，合并休克后病死率极高，因此临床学者们在治疗脓毒症休克时纷纷将更多重心投入到发病各环节中去寻找有效降低患者死亡率的治疗方法[9]。脓毒症休克一旦明确就应立即行积极的液体复苏，然而机体组织水肿及血管渗漏同样是脓毒症的两大特征[10-11]，因此在液体复苏基础上，行血液滤过减少机体炎症因子、降低水肿、减少血管渗漏也是逆转休克的关键目的。众所周知，IL-6、TNF-a是脓毒症时内皮细胞释放的炎症因子，早期治疗脓毒症休克的思路是有效阻断机体大量炎症因子，然而死亡率并没有出现明显的下降。越来越多临床学者发现脓毒症休克患者的疾病过程中血管内皮功能严重受损，进而出现血管渗漏逐步严重，引发机体凝血机制紊乱、免疫细胞受抑制等[12]。内皮细胞既是炎症因子攻击的靶细胞，同时当炎症因子攻击时，内皮细胞会被激活释放细胞间黏附分子等导致循环、免疫及凝血功能进一步紊乱，加重机体休克，sTM、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均是血管内皮受损的重要标志，可反映血管内皮受损程度[13-14]。
高容量血液滤过是在连续性静脉-静脉血液滤过模式之上发展而来，由于连续性静脉-静脉血液滤过的临床使用结果尚未达到理论预期中完全降低循环中炎症因子及细胞因子的效果。有学者认为可能与细胞因子效应及细胞代谢动力学的复杂性相关，因此脉冲式高容量血滤通过增加治疗置换液剂量，加速血泵流速等方式，更快更有效的稳定内循环环境，清除体内废物[15]。目前采用的方案为8-16方案，基于多室药物代谢动力学原理及血药浓度后滞原理，此方案下可以对绝大多数炎症介质起到脉冲式清除。因此采用脉冲式高容量血滤可以抑制内皮细胞局部激活，抑制血清中炎症因子及内皮细胞分泌的免疫球蛋白超家族等[16]。
本研究结果提示，两组患者生命体征均改善，但观察组患者生命体征改善较对照组更佳，且两组患者治疗后CRP、IL-6、TNF-α及vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1均较治疗前降低，观察组患者降低程度较对照组优。此结果与国内相关研究结果一致[17-20]。
综上所述，脉冲式高容量血滤对脓毒症休克患者具有较为肯定的临床疗效，可改善患者生命体征，可降低患者TNF-α、IL-6、CRP、vWF、ET-1、CD62E、sICAM-1的表达，提示对患者血管内皮细胞具有调节作用，但本研究尚存不足之处，并未对患者长期预后、转归进行统计分析，日后的研究可增加观察内容，增加实验样本量，以论证上述推测。
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（收稿日期：2017-11-14 本文编辑：万 平）