[摘要] 目的：探讨超声引导下对胸部占位性病变的穿刺活检方法和临床应用价值，并比较两种穿刺和引导方法的优缺点、取材成功率及病理组织分型率。方法：对32例胸部占位性病变的患者采用自动法和手动法，探头附加导向器引导或直接引导法进行穿刺。自动活检法穿刺26例，手动活检法穿刺6例，附加导向器引导穿刺６例，直接引导法穿刺2６例。结果：32例胸部占位性病变的患者采用自动法和手动法穿刺，病理组织学定性诊断率100％，细胞学诊断率80.8％（21/26）。采用自动活检法穿刺的组织学分型率为92.3%（24/26），采用手动活检法穿刺的组织学分型率66.7%（4/6）。自动活检法穿刺的细胞涂片率为76.9％（20/26），手动活检法穿刺的细胞涂片率为100%（6/6）。结论：在超声引导下对胸部占位性病变的穿刺活检有重要的临床应用价值，采用直接引导自动活检法穿刺更为方便、灵活，穿刺准确性也高，扩大了适用病例范围，有较高的临床应用价值。
[关键词] 介入性超声；胸部；占位性病变
[中图分类号]R655[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）11（c）-101-02
近年来，超声引导下胸部疾病穿刺活检已逐渐应用于临床，并日益得到临床医师的青睐和信任。我科自２００２年至今进行了３２例胸部占位性病变穿刺活检，均取得了满意效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者，男性26例，女性６例；年龄25~73岁，平均49岁。肿块大小为2~11 cm，伴胸腔积液5例，伴肺不张10例。所有病例均有X线、CT或核磁检查结果。
1.2 使用仪器及穿刺用具和术前准备
仪器使用西门子Omnia彩超诊断仪，3.5 MHz探头，穿刺导向器，穿刺取材用具采用BAND第二代固定射程自动活检枪，射程23 mm，18 G内槽切割式活检针（取材槽长17 mm×1 mm）和20 G负压抽吸式活检针。术前行凝血四项及血小板化验，进行呼吸屏气训练，并签署超声穿刺知情谈话记录单。根据CT及胸片提示病灶部位，先行常规二维超声检查，确定病灶部位、大小、血流情况及与周围组织关系，选择体位，确定进针点。
1.3 方法
穿刺引导方法分为直接引导法和探头附加导向器引导法两种。直接引导法即用探头确定好穿刺点后，穿刺针从探头一端或一侧进针；附加导向器引导法是穿刺针沿导向器针槽插入，按仪器设定的穿刺角度和路径进针。穿刺方法分为自动活检法和手动活检法。自动活检法用自动活检枪穿刺，穿刺针进至肿瘤表面后，按自动活检枪扳机后枪响拔针；手动活检法采用20 G负压抽吸式活检针，进针至肿瘤表面后，提起针芯保持负压状态迅速上下提插2~3次后拔针。取得的组织条放入10％甲醛标本瓶中送病理组织学检查，取出针芯，用20 ml注射器反复吹针管，将残留液涂细胞片送细胞学检查。术后卧床休息4~6 h，观察血压、脉搏和呼吸，注意有无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。穿刺取材成功判定标准为所取组织较完整，无破碎、无明显坏死组织，能满足病理诊断要求。
2 结果
2.1 穿刺结果
32例患者，共穿刺72针，平均每位患者2.25针，自动活检法26例，取得的组织条长度为0.5~1.7 cm，平均1.1 cm，涂细胞片20例。手动活检法６例，取得的组织为小块，取材成功率100％，均涂细胞片。附加导向器引导法穿刺６例，直接引导法穿刺26例。
2.2 病理学检查结果
骨髓瘤1例，胸壁转移瘤2例，纵隔肿瘤14例，其中，恶性胸腺瘤４例，恶性间皮瘤2例，淋巴瘤3例，上皮癌1例，鳞癌1例，胸骨后甲状腺肿1例，未能分型恶性肿瘤2例。肺胸膜占位性病变15例中，6例为中央型肺癌占位，8例为周围型肺癌占位，1例胸膜肥厚，病理组织学结果为间皮瘤１例，鳞癌４例，腺癌６例，肺胸膜炎性病变２例，２例恶性肿瘤未能分型。术后除1例有少量气胸未处理自愈外，其余病例均无并发症。
32例患者组织学取材成功率为100％，组织学诊断率为100％，组织学分型率87.5%（28/32）。细胞学涂片率81.3%（26/32），细胞学诊断率80.8%（21/26）。
3 讨论
胸部占位性病变术前明确诊断非常重要，以往采用CT引导下穿刺活检，费用昂贵并且受X线辐射[1]。超声因受肋骨和气体干扰，一度被认为诊断价值有限。近年来，随着超声诊断对胸部疾病的研究，仪器性能的提高和扫查方法的改善，对纵隔、通过无气肺对中央型肺肿瘤进行穿刺已日渐增多。
根据我科所做的病例，有如下体会：①以往穿刺活检常附加导向器引导以求穿刺精确，由于胸部疾病多从肋间扫查，虽然肿瘤较大，但超声仅能显示部分，甚至仅能从单个肋间显示，附加导向器常影响穿刺操作，故32例中仅６例做附加导向器引导。实践证明，探头不附加导向器，穿刺针采用侧斜或端斜法进针更为方便、灵活，准确性亦高，应用该法穿刺的肿瘤最小直径为2 cm。②在穿刺过程中，进出针时均需屏气进行[2]。局麻时应麻醉至壁胸膜，以免穿刺时疼痛，但不宜过深，否则易刺破肺泡造成气体外溢导致图像显示不清。本组中有1例未统计在内的失败病例即由此造成。③部分中央型肺癌由于实变肺叶或胸水存在，超声得以显示肿瘤，但肿瘤往往位于深方。穿刺时要通过无气肺穿入肿瘤内方能取得准确病理结果[3]。实变肺叶中的支气管内有残留气体时应避开，否则易造成气胸。本组1例并发气胸者即因此，６例中央型肺癌均伴肺实变，２例同时伴有胸水。④超声引导下胸部疾病穿刺活检采用一针两用的原则，同时取得组织学和细胞学活检，两种检查方法相互补充和印证，提高了诊断率，减少了假阴性[4]。采用自动活检法由于切割快速、损伤小，取材率高，组织学检查诊断率为100%（26/26），分型率为92.3%（24/26），但部分病例针管内推不出残留液而无法做细胞学检查，细胞涂片率为76.9％（20/26）。手动法因所有病例均采用细针穿刺，组织取材少，组织学活检诊断率100%（6/6），分型率66.7%（4/6），但细胞涂片率达到100％（6/6）。自动活检法与手动活检法在组织学诊断率差别不大，但组织分型则差异明显，而组织分型对选择治疗方案意义重大。⑤胸部肿瘤一般均有丰富血流，而胸骨后甲状腺肿则表现为弥漫均匀树枝样血流信号，肿块回声中等偏强，较均匀，此时应注意与颈部甲状腺的关系，穿刺时采用细针为宜。⑥结合病理我们发现，肺肿瘤取得的组织条内常常能见到黑褐色沉渣，而纵隔肿瘤组织一般为半透明带有黏液。⑦纵隔肿瘤因靠近大血管，肿瘤较小时，为安全起见，采用手动活检法为宜。本组10例纵隔占位性病变中５例为手动活检。⑧胸部病变由于骨骼影响，采用合适体位方能暴露，根据情况可采用平卧位、侧卧位、坐位、俯卧位、肩下垫枕等。位于上肺尖后段或下肺背段的占位常为肩胛骨所遮掩，采取双臂上举移动肩胛骨，增大肋间的方法可暴露占位病变利于穿刺。
总之，超声引导下胸部占位穿刺活检具有操作方便、取材成功率高、费用低的优点，尤其是采用自动直接法穿刺，扩大了适用病例范围，有较高的临床应用价值。
[参考文献]
[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].第４版.北京:科学技术文献出版社,2003.1599-1611.
[2]董宝玮.临床介入性超声学[M].北京:中国科学技术文献出版社,1990.91.
[3]严昆,陈敏华.超声对中心型肺肿瘤的诊断价值[J].中国超声医学杂志,1998,14(5):16-19.
[4]严昆,陈敏华,朱强,等.超声引导穿刺组织学与细胞学检查在胸部病变的应用[J].中国医学影像学杂志,1994,2:91.
（收稿日期：2007-08-18）