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摘要：目的 探讨单病种限价在的妇科门诊应用效果，为合理有效降低患者住院医疗费用和加强改进医疗服务质量提供参考依据，并为单病种付费制度的推广奠定基础。方法 选取长沙市妇幼保健院2012年9月～2015年4月妇科单病种门诊患者1277例（实验组）和常规治疗管理住院患者1300例（对照组）。结果 试验组药费、检查费、耗材费及总费用较对照组均明显降低，差异有显著性（P<0.05）。结论 针对妇科常见病实施单病种限价管理模式，降低了医疗成本，有效地降低了患者住院费用。
关键词：长沙市；门诊；费用
"看病难、看病贵"问题日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点问题，也成了困扰医疗卫生事业发展的一个重大难题[1]。本研究通过对单病种门诊患者多项指标的研究，旨在分析单病种限价管理模式"减轻患者就医负担"，"降低就医患者医疗费用"的效果，以期为单病种付费制度在我国的推广奠定基础。
1 资料与方法
1.1一般资料 在长沙市妇幼保健院，选取早期试点的三个常见病种四种治疗方法：功血失调性子宫出血（宫腔镜检查+诊刮+药物治疗），宫颈病变（海扶超声），宫颈病变（宫颈LEEP术）外阴病变（外阴海扶超声）进行研究。在具体操作中，病种选择遵循以下几项原则：①常见病、多发病；②有比较明确的诊疗规范和治愈标准；③治疗处置差异小；④病情容易控制，疗效确切，易于界定。
2012年9月～2015年5月门诊单病种患者，共1277例实验组，同期自费住院患者1400例，各病种按入院时间顺序分别随机抽取其中50例患者，单病种50例作为实验组，同期自费住院患者50例作为同时期对照组。。所有患者均严格按照研究对象入选标准选入。对照组患者同时无合并其他疾病，住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施。两组年龄、性别比较差异无显著性。
1.2入选标准
1.2.1功血失调性子宫出血入选标准 ①月经异常，包括经量过多、经期过长、月经周期短、不规则阴道流血等，Hb≥80g/L；②围绝经期异常子宫出血；③绝经后异常阴道流血。
1.2.2宫颈病变海扶超声治疗入选标准 ①宫颈糜烂样改变伴有长期分泌物异常增多、易出血；②多次复发性息肉；③病理诊断为CINI。
1.2.3宫颈病变LEEP治疗入选标准 ①细胞学为意义不明确的不典型鳞状细（ASCUS）或不典型腺细胞（AGC），阴道镜检查无明显异常者；②细胞学或阴道镜检查怀疑高度鳞状上皮内病变（HSIL）；③阴道镜检查不满意，细胞学异常者；④多点活检CIN I或持续状态，或无随诊条件；⑤CINII患者及部分CINIII患者；⑥宫颈糜烂样改变，宫颈息肉（颈管内大的息肉或多发性息肉）。
1.2.4外阴病变海扶超声治疗入选标准 ①有烧灼感或刺激感，局部皮肤色素减退或变白，皮肤弹性差；②单纯外阴瘙痒症：外阴表观除抓痕外，无明显病变；③外阴活检确诊为上皮内非瘤样病变。
1.3方法 对入选病例进行是否限价的费用对比，并以平均住院日、药费、检查费、耗材费及总费用为指标分析该病种实施限价的效果。
1.4统计分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1手术效果比较 两组手术效果比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2分析指标比较
2.2.1费用分析 功血失调性子宫出血（宫腔镜检查+诊刮+药物治疗），宫颈病变（海扶超声），宫颈病变（宫颈LEEP术）外阴病变（外阴海扶超声）住院自费患者与门诊单病种患者费用构成比较见表1。
由表1可见，患者限价后的次均费用明显低于限价前，总费用降幅达到39.02%～60.98%，其中药费下降了 22.42%～44.87%，检查费下降了 38.98%～42.41%，耗材费下降了 41.5%～74.29%，两组各项费用指标差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.2.2患者满意度调查 2年获得调查表882份，对医疗、医技、护理服务满意度100%， 11例认为检査预约时间过长，占有效问卷的1.2%，98.8%的患者认为单病种流程合理，整体分析，满意度较高。
3 讨论
为缓解长沙市医保患者看病难、看病贵的问题，减轻患者的经济负担，方便结算，2011年4月我院积极申请和筹备妇科门诊单病种医保工作. 2012年8月市医保局下发了《关于在职工医疗保险参保人员中开展妇科疾病门诊治疗包干结算试点工作的通知》，我院从2012年9月1日起对长沙城区职工基本医疗保险参保人员开展了四种妇科疾病实行门诊单病种工作。即功能失调性子宫出血、慢性宫颈炎、宫颈上皮内瘤样病变I-III级、外阴上皮内非瘤样变，参保人员患上述疾病门诊治疗的，在职人员自负包干费用标准的20%，退休人员自负包干费用标准的15%，功血患者宫腔镜治疗全部治疗费用约2000元，个人自付400元，外阴病变治疗全部治疗费用约2500元，个人自付500元，慢性宫颈炎海扶聚焦超声治疗全部治疗费用2100元，个人自付420元，宫颈病变CINI-CINIII Leep治疗2300元，个人自付460元；我院通过循证的临床路径对四种妇科疾患实施单病种限价管理模式，使限价患者的药费、检查费、治疗费等各项费用均明显低于同时期未限价患者，其降低医疗费用效果与有关文献报道的结果一致[1]，截至2015年4月，我院已收治单病种患者1277例，并为这些患者节省直接费用120余万元。
我院妇科门诊四种疾病运行单病种收获的经验和体会是：①常见病、多发病更适宜推广应用单病种。常见病、多发病治疗方案及治疗技术相对成熟，可控性强；患者人数相对较多，能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临床路径文本，更好的进行效果分析及评价；②门诊单病种节省时间、降低诊治费用，减轻了患者经济负担。由于降低了患者就医门槛，使原来治不起病的患者得到了治疗机会；③各部门密切配合是成功推行单病种工作的关键。推行单病种是一项系统工程，医保、医护、医技、设备、信息等部门要密切配合，医保科负责单病种患者资格审核，定期组织人员来我科进行沟通和检查，门诊医护人员密切关注诊疗活动的每一个细节、抓好医疗质量的每一个环节，医技科室要配合单病种及时安排各项检查，设备部门要提供单病种执行所需的各种设备，信息部门要配合做好单病种规范执行（单病种医嘱电子化）、信息回顾、统计、分析等工作；④统一治疗方案。门诊单病种按计划流程管理，可以减少过度治疗，避免开大处方，节约医疗资源。我院妇科门诊单病种诊疗已形成系统框架及各种配套操作规范，其可应用性、可操作性得到了实践检验。目前我院推行的单病种试点工作情况证明该项目完全可行，目前已在全市推广这种模式。
我们认为：单病种限价的实施将促使医院在管理模式、经营理念和运行机制等诸多方面发生根本性的变化。单病种限价并不是简单的降价， 降低的是以前不合理的收费， 而医院合理的收入并没有被降低。医院在总收入既定的前提下，有动力降低成本， 控制费用， 提高医疗质量和效率， 避免提供不合理、不必要的服务， 消除了诱导需求， 把更多的收支结余留给自己， 以争取更多的纯收入[2]； 在单病种限价的前提下， 医院增加收入除了控制成本外， 另一主要方法就是多收治患者，使原本看不起病的患者走进医院， 增加患者数量， 扩大患者来源便成为单病种限价成功的关键。实际上， 减轻患者经济负担与医院发展之间有一个结合点， 这便是努力使一部分潜在的医疗需求变成现实， 单病种限价在这一点上实现了突破[3]。
综上所述，单病种限价收费管理模式是医院收费的大势所趋，也是符合中国国情的一种医疗支付方式。单病种限价与质量和效益之间存在着正效应关系，是当前改善和解决我国医疗卫生行业一系列难题的治本之策。
参考文献：
[1]徐茂云，刘海军.单病种住院标准流程实时监测研究[J].中国医院管理，2008，28（6）：25-26.
[2]李娅，邵小娟，李清，等. 临床路径的应用评价[J]. 重庆医学，2011，40（12）：1238，1242.
[3]周楠，王繁可. 临床路径在单病种付费中的应用研究进展[J]. 医学研究生学报，2011，24（6）：651-654.编辑/哈涛