【摘要】 目的：比较改良式宫颈涂片与宫颈涂片、液基薄层细胞检测（TCT）标本的不满意率、阳性检出率、接触性出血率。方法：以2015年10月1日-2015年12月9日于厦门国宇健康管理中心进行妇科检查的妇女为研究对象，A组采用改良式采样法，使用宫颈毛刷采样，B组采用传统刮板采样法，使用宫颈管木刮板采样，C组进行液基薄层细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）。结果：A组标本满意率为100%、B组99.19%、C组99.7%，A组满意率高于B组，差异有统计学意义（P<0.01），而与C两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。阳性检出率A组3.89%、B组1.34%、C组5.44%。A组阳性检出率高于B、C两组，差异均有统计学意义（P<0.01），A组与C比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ASCUS检出率A组3.04%、B组1.34%、C组3.36%，A组ASCUS检出率高于B组，差异有统计学意义（P<0.01），A组与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LSIL检出率A组0.42%、B组0.07%、C组1.58%，A组LSIL检出率明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.01），A组、B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组接触性出血率26.33%、B组6.12%、C组15.03%，A组接触性出血率高于B组、C组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：在有限的经济成本下，改良式宫颈涂片对宫颈癌筛查阳性率高，且标本不满意率低，适合在基层单位健康体检中推广
【关键词】 宫颈癌前病变； 宫颈涂片； 液基薄层细胞学
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.029 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）02-0058-02
子宫颈癌是全球女性生殖道中最常见的癌症。2008年全球子宫颈癌发病52.9万例，死亡27.5万例，我国每年新发病例约13.15万例，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%，每天90人死于宫颈癌[1]。随着人们生活方式的改变，宫颈癌的发病率也逐年攀升，文献[2]研究显示，宫颈癌前病变发展至宫颈癌需要十余年的时间，早发现、早诊断、早治疗才能有效避免发展至宫颈癌。宫颈癌筛查方法在不断改良进步，许多指南中推荐检测准确度最高的TCT联合HPV对宫颈癌筛查，然而其费用高昂，难以在一般单位体检中推广，在经济资源条件的限制下，本研究开展改良式采样法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月1日-2015年12月9日于厦门国宇健康管理中心进行妇科检查的妇女为研究对象，A组1 413例进行改良式采样法，年龄21～74岁，平均（38.72±2.10）岁，77.56%（1 096/1 413）有生育史；B组1 487例使用传统刮板采样法，年龄21～74岁，平均（38.63±4.61）岁，78.81%（1 172/1 487）有生育史；C组1 011例进行液基薄层细胞学检查（TCT检查），年龄24～81岁，平均（37.99±4.32）岁，75.96%（765/1 011）有生育史。三組妇女年龄、生育史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
标本采集：消毒棉签拭去宫颈表面分泌物后，A组采用改良式采样法，使用宫颈毛刷于宫颈鳞柱上皮交界处旋转4～5周，压制在载玻片上，95%酒精固定；B组采用传统刮板采样法，用宫颈管木刮板插入宫颈管内围绕宫颈旋转4～5周将刮出物均匀涂抹在玻片上，95%酒精固定；C组进行TCT检查，应用宫颈刷紧贴宫颈外口，单方向旋转6～8周，收集宫颈脱落细胞，置于细胞保存液中，用于TCT检测。
1.3 病理学诊断
细胞学的评价方法采用TBS系统，对细胞的诊断包括（1）阴性：未见上皮内病变和恶性细胞。（2）阳性：无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮细胞内病变（LSIL）、高低难分辨的鳞状上皮细胞内病变（LSIL/HSIL）、高度鳞状上皮细胞内病变（HSIL）、不典型鳞状细胞，不排除高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）等。在常规涂片不足8 000个、液基涂片不足5 000个能够明确辨认的鳞状上皮细胞，或是由于血液、炎细胞、细胞过度重叠、固定差、过度干燥、污染等因素影响75%以上的鳞状上皮细胞观察即可评价为不满意标本。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用F检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 标本满意率
A组不满意涂片为0例，标本满意率为100%（1 413/1 413）；B组不满意标本12例，标本满意率为99.19%（1 475/1 487），8例为绝经后妇女，4例为育龄期女性；C组不满意标本3例，标本满意率为99.7%（1 008/1 011），均为绝经后妇女。A组满意率高于B组，差异有统计学意义（字2=11.450，P<0.01），A组、C组满意率比较，差异无统计学意义（字2=4.198，P>0.05）。
2.2 阳性检出率
（1）A组阳性检出率3.89%（55/1 413）、B组1.34%（20/1 487）、C组5.44%（55/1 011）。A组阳性检出率高于B两组，差异有统计学意义（字2=18.663，P<0.01），A组与C比较，差异无统计学意义（字2=3.259，P>0.05）。（2）A组ASCUS检出率3.04%、B组1.34%、C组3.36%，A组ASCUS检出率高于B组，差异有统计学意义（字2=12.908，P<0.01），A组C组比较，差异无统计学意义（字2=0.196，P>0.05）。（3）LSIL检出率A组0.42%、B组0.07%、C组1.58%，A组LSIL检出率明显低于C组，差异有统计学意义（字2=8.787，P<0.01），A组、B组比较无统计学意义（字2=3.843，P>0.05）。其余病变例数过少不予统计，见表1。
2.3 接触性出血率
A组接触性出血率26.33%（372/1 413）、B组6.12%（91/1 487）、C组15.03%（152/1 011）。A组接触性出血率高于B组，差异有统计学意义（字2=220.511，P<0.01），A组接触性出血率高于C组，差异有统计学意义（字2=44.352，P<0.01）。
3 讨论
许多妇女宫颈癌筛查都是随单位体检完成，然而大部分的单位节约成本，在员工宫颈癌筛查项目都选择传统宫颈涂片检查，文献[3-4]报道，宫颈涂片假阴性率分别高达47.2%、53.0%，可能受宫颈部位取材的好坏、推片方向、厚薄及标本固定、染色、读片技术的熟练水平等因素影响[3]。这使得宫颈涂片并不能准确地完成宫颈癌筛查。本试验中TCT不满意标本3例皆为绝经后妇女，传统刮板采样法不满意标本中8例为绝经后妇女，4例为育龄期女性，绝经后妇女宫颈萎缩，上皮菲薄、取樣不易，刮板浅短，不易深入已回退至宫颈管内的鳞柱上皮交界，即便取到微量的上皮细胞，涂片时细胞多残留在木刮板上，难以涂抹足够细胞于载玻片上；TCT宫颈刷毛较为光滑，旋转6～8圈后，有时存留在毛刷上的细胞也难以达到5 000个，稍加用力采样，萎缩宫颈阴道上皮则容易渗血，如此导致不满意标本。育龄期女性可能由于分泌物较多难以清除导致细胞采取过少、黏液过多，采样时接触性出血，血细胞过多掩盖正常细胞，阴道炎性细胞较多等因素影响阅片判读而造成不满意标本[5]。改良式采样法的宫颈毛刷毛糙，转动时能较好地刷取足够的细胞，均匀压制在载玻片上，提高标本满意度。
本研究中，尽管改良式取样法阳性率显著高于传统刮板取样法，但其阳性率略低于TCT。改良法ASCUS检出率与TCT近似，而明显高于传统涂片采样法的检出率，LSIL检出率明显低于TCT，但略高于传统涂片采样法，这与文献[6-7]研究结果一致[6-7]。改良式宫颈涂片对低级别的癌前病变检出率几乎能与TCT媲美，随着癌前病变浸润程度的加重，检出率可能越来越低，与文献[8]结果相近似。张平等[9]发现，TCT结果显示ASCUS行阴道镜下宫颈活检病理学检出高级别癌前病变高达9.6%，何鑫等[10]亦发现HPV阴性的ASCUS患者发生CIN Ⅲ及以上病变率为7.9%，改良式宫颈涂片在ASCUS、LSIL的高检出率亦有助于妇女发现高级别癌前病变。TCT宫颈刷中央长约2.1 cm，旁边有并排的短刷毛防止过度深入宫颈，刷毛质地光滑；而改良式采样法毛刷同样也长2.1 cm，但质地略毛糙而细长，能较木刮板、TCT宫颈刷更为深入宫颈管内，在转动时获取更多颈管细胞，理论上应更容易筛查出AGC患者。文献[11]显示，在宫颈癌筛查中发现AGC的女性在未来15年中的宫颈癌风险较高，发现时年龄为30～39岁的女性宫颈癌风险更高，然而AGC在宫颈癌筛查的研究中病例数稀少，文献目前尚未有大数据筛查对比方法的研究报道。此外，由于毛刷细长粗糙，过于深入宫颈管内，宫颈接触性出血率26.33%较涂片采样6.12%，TCT采样15.03%都高。王国萍等[12]研究就显示改良式宫颈涂片联合HPV平行试验灵敏度、阴性预测值及约登指数、性价比均很高，不亚于TCT联合HPV筛查。
综上所述，改良式宫颈涂片尽管不能与TCT相媲美，但能在有限的经济成本下，最大限度地提高宫颈癌筛查阳性率，同时降低标本不满意率，适合于基层单位健康体检中推广。
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（收稿日期：2017-06-09）