关键词 提高基层防疫机构 肺结核影像学诊断水平 方法与措施
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.243
转变观念，提高认识，加强基层防疫机构影像诊断工作人员队伍建设
基层防疫机构的影像专业技术人员参加培训和学习的机会相对较少，一些新知识、新方法学习和掌握不够，给诊断工作带来一定的困难。针对基层防疫机构的现状，笔者就如何加强基层防疫机构影像诊断工作人员队伍建设提出以下几点建议。
基层防疫机构领导一定要转变观念，充分认识肺结核防控的重要性，特别要提高对影像诊断水平是肺结核防控的重要组成部分和关键环节的认识，引进高学历高层次影像诊断专业技术人员，提高诊断水平。
基层防疫机构人员构成复杂，专业水平良莠不齐，有些甚至没有专业资格或专业不对口而从事影象诊断工作。因此，为提高影象诊断水平，提高肺结核的诊断率，就将现有专业技术人员进行深造和培训，最好到结核病防治医院进修1～2年，就能够结合临床实践提高专业水平，同时还能够熟练掌握CT和核磁共振诊断知识。
做好肺结核的鉴别诊断，减少误诊，提高工作效率，为病患者服务
肺结核病的发现、鉴别诊断、治疗疗效的观察都离不开影像检查。胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法，胸部CT是鉴别诊断常用的检查方法，胸部MRI应用较少。几点经验介绍如下。
影像表现相同的结核病，病理、病变性质可不相同：①块或球形阴影，在病理上可为被纤维组织包裹的干酪灶(结核瘤)、增殖性结核病灶；②段、肺叶阴影，其病变性质可能为渗出性、干酪性、增殖性或为支气管内膜结核引起的肺不张；③肺多发结节或球形阴影可为渗出性、干酪性或增殖性病变；④洞阴影，在病理上可为干酪性空洞、纤维性空洞或净化空洞。空洞内有球形内容物可为霉菌球、血块或干酪坏死组织；⑤门及纵隔淋巴结增大可分为增殖性病变或干酪性病变。不同性质的病变抗肺结核效果不同，有的疗效显著，有的较差，有的甚至需要外科治疗。有的病变在较充分抗肺结核治疗下动态变化不明显，有的甚至出现病变增大，其原因可能是抗肺结核不充分、结核菌有耐药性或其他原因，肺结核的影像必须与临床相结合，才可正确理解影像的动态变化。
胸部CT诊断肺结核的依据与胸片相同，如病灶发生在上叶尖后段和下叶背段，呈多形态病灶(斑片状浸润、结节、球形、空洞等)是诊断继发型肺结核的依据；肺门淋巴结增大是诊断原发性肺结核的依据。胸部CT在显示胸片隐蔽部位的结核灶、结核性支气管扩张等征象是胸片的补充，有助于支气管内膜结核的诊断。球形或肿块形结核灶借助于增强效果，对于病灶边缘和密度的分析有助于与肺炎和周围型肺癌鉴别，CT观察肺门及纵隔淋巴结增大比X线体层确实，CT密度均匀或环状增强有助于淋巴结结核的诊断。胸片、胸部CT及胸部MRI均根据影像表现诊断，影像可大致反映病理变化，根据影像推断病变性质与病灶的病理变化不可能完全一致，这是影像诊断的局限性。
肺结核与其他疾病的影像学鉴别是肺结核诊断的必要过程，最多见的是肺结核与肺炎、肺癌的鉴别诊断
特别要重视肺结核与肺癌的鉴别：为了提高肺癌的早期诊断率，对早期各种症状的性质应加以区别比较，要重视肺外表现；胸部普通X线检查是诊断肺癌的重要方法，单一的胸部平片有其局限性，对有症状求诊，或胸部X线平片有可疑征像和阴性，应进行胸部CT或核磁共振成像检查，PET-CT可提高肺转移性肿瘤的诊断；充分利用痰细胞学及纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检和对浅表肿大的淋巴结等活组织检查，伴胸腔积液者还可考虑胸腔镜检查，以便及时明确诊断；其他细胞或病理检查如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检；肿瘤标记物包括甲胎蛋白、癌胚抗原、降钙素、绒毛膜促性腺激素、糖类抗原等，均有参考意义；开胸肺活检，若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸。肺活检：虽然早期肺癌与肺结核不易鉴别，但是在临床诊断中应注意细微的异常征像，密切结合临床检查及其他检查方法，提高肺结核可并发肺癌的认识，对患者进行短期随访，这些措施可减少误诊、漏诊，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。
结核瘤：呈球形或肿块阴影的结核瘤，多发生于上叶尖后段或下叶背段，阴影周围有卫星灶时诊断比较容易，而孤立阴影与周围型肺癌、炎症、错构瘤鉴别较困难。CT具有较高的密度分辨率，研究结核瘤的边缘、密度，病灶与肺固有结构的关系和增强效果已成为一些著者感兴趣的问题。平扫病灶内钙化，增强扫描时强化不明显或病灶周围部增强者结核瘤多见；瘤灶边缘光滑结核瘤多见；病灶与胸膜间的黏连带与周围型肺癌引起的胸膜凹陷较难鉴别。在MRI上有的结核瘤T1WI中心部为长T1，T2WI为长T2，中心部与周围部信号不同，此种表现也可见于周围型鳞癌。结核瘤动态变化较慢，经过6个月、1年或较长时间可无明显变化。值得提出的是，影像诊断有局限性，诊断确有困难时应做经胸穿刺活检，以免延误肿瘤的诊断。
呈肺段肺叶阴影的肺结核：多数肺段肺叶内病灶成分复杂，可见增殖性病灶、干酪性病灶、慢性炎症及支气管扩张并存。尽管CT具有较高的密度分辨率，MRI具有较高的组织分辨率，也不能分辨增殖性病灶、干酪性病灶及慢性肺炎，但可以显示支气管扩张。此种结核与中央型肺癌的鉴别应着重对于肺段、肺叶支气管的观察，大气管体层、CT、CT仿真内窥镜、MRI可以观察支气管腔狭窄及管腔厚度。纤维支气管镜是定性诊断不可缺少的检查方法，只有病理找到典型结核性病变时方可确诊。
空洞阴影：结核性空洞、干酪性空洞呈规则形状，壁厚均匀；纤维性空洞形状不规则，壁厚也均匀；根据洞壁厚度较难鉴别干酪性或纤维性空洞。对4mm以上厚壁结核性空洞应注意与肺癌鉴别，空洞外形较规则，有助于结核与周围型肺癌的鉴别。结核性空洞40%可有液平，需要和肺囊肿继发感染鉴别。痰菌阳性是结核性空洞确诊的根据。
肺门、纵隔淋巴结增大：胸片正侧位显示肺门、纵隔淋巴结增大有一定限度。上腔静脉后、主动脉窗外侧，肺门淋巴结增大明显时方可显示。支气管分支部淋巴结增大相当明显时才可显示。CT及MRI在显示肺门及纵隔淋巴结增大比胸片敏感。2cm以上纵隔内淋巴结中心干酪样坏死，周围部为结核性肉芽肿等组织时可呈环状增强；较小淋巴结的结核性肉芽肿可均匀增强。临床实践证明，环状增强还可见于肺癌淋巴结转移及淋巴瘤。
胸腔积液：结核性胸膜炎出现胸腔积液时(特别是老年患者)需要与肺癌胸膜转移鉴别。结核性胸膜炎容易形成包裹，少数肺癌胸膜转移也可以表现为胸膜包裹性积液，但胸膜轻度均匀增厚、钙化、黏连是结核性胸膜炎常见的表现。
参考文献
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