摘要：目的 对液基薄层细胞学技术（TCT）筛查和阴道镜下活检在子宫颈癌筛查中的临床应用价值进行评价。方法 自2010～2013年2125例妇女进行TCT筛查，对其中细胞学诊断阳性的患者进一步行阴道镜下检查并取活检行病理检查，对临床资料进行回顾性分析。结果 2125例中TCT阳性患者151例，其中意义不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）71例，低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）43例，高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）31例，病理符合率分别为69%、55.8%、54.8%，阴道镜下宫颈活检中发现宫颈上皮内瘤样病变（CIN）及以上病例83例，病理阳性率55%。其中AIS 1例，鳞状细胞癌（SCC）4例、宫颈上皮内病变Ⅲ（CINⅢ）17例、宫颈上皮内病变Ⅱ（CIN II）17例、宫颈上皮内病变l（CIN I）44例。结论 TCT 与病理组织学检查有较高符合率，联合阴道镜下活检能提高宫颈病变的检出率，可作为宫颈病变的筛查诊断方法，提高宫颈癌的早期诊断率。同时应重视广大育龄妇女的宫颈癌筛查工作，及时治疗CIN以阻止病变升级，有效预防宫颈癌的发生。
关键词：宫颈病变；细胞液基细胞学检查；阴道镜检查；病理诊断
宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤的第2位，仅次于乳腺癌。近年来，其发病率又有上升趋势，患者也有年轻化倾向，每年约有50万新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家，我国约占1/3。宫颈癌是一种可以预防，早期可以治愈的疾病，其关键在于早期发现和及时恰当的处 理[1]。由于宫颈癌存在着一个为时较长的可逆转的癌前期所以早期发现癌前病变是防治宫颈癌的关键。宫颈细胞学、阴道镜、组织病理学活检三阶梯式诊断程序是筛查、诊治宫颈病变的的标准诊疗程序[2]。近年来，液基细胞学检测系统联合阴道镜下宫颈活检提高了宫颈病变的检出率，降低了宫颈癌的发病率，对宫颈癌的预防和治疗有重要的临床应用价值。本研究通过对我所TCT检查（包括健康体检和有症状就诊的两类妇女）及阴道镜检查及病理组织学检查结果进行回顾性分析，应用于宫颈病变的筛查，可以提高宫颈病变的阳性检出率和诊断准确性，达到早发现、早干预的目的，从而可降低宫颈癌的发病率和死亡率。
1资料与方法
1.1一般资料 2009年9月～2012年在我院妇科门诊及体检中接受TCT检查细胞学阳性者于阴道镜下多点取材进行组织病理学检查，患者年龄21～62岁。平均36岁，均已婚，为非妊娠期、无急性生殖道炎症、无宫颈锥切和子宫切除史。
1.2方法 采集标本或检查时间选择在月经干净后3～7 d进行，绝经后阴道出血者于无出血或出血减少时进行检查。检查前24 h内禁止性生活、阴道检查或治疗。所有细胞学、活检组织标本均经常规制片、染色后，由多个病理医师（所有标本均送往南京迪安医学检验所）共同阅片、讨论并作出诊断。观察宫颈情况，若分泌物太多用干棉签轻擦净后采用TCT专用宫颈刷在宫颈外口及宫颈管旋转5圈（将刷头直接放入保存液中）收集宫颈及宫颈管的脱落细胞，制片。
1.3阴道镜检查及镜下活检 对TCT检测提示细胞学阳性的患者行阴道镜检查，观察宫颈情况。于非月经期进行，检查24 h禁阴道操作。充分暴露宫颈，擦净宫颈表面的分泌物做初步观察，然后分别涂以5%的冰醋酸和2%碘溶液仔细观察阴道宫颈上皮及血管变化，观察血管时加用绿光镜片，在可疑病变部位取活检，对不典型图像则在宫颈3、6、9、12点取活检并送病理检查，以高级别病变的诊断为标准。对于不满意的阴道镜，要确保鳞一柱状上皮移行带的取材，提高活检准确性。必要时行宫颈多点活检结合颈管搔刮术。
1.4诊断标准 液基细胞学诊断标准。诊断按TBS 分级法分为：①正常范围（WNL）；②未明确诊断意义的不典型鳞状细胞增生（ASCUS）；③低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）；④：鳞状细胞癌（SCC）。⑤腺上皮不正常为未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGUS）和腺癌（ACC）。根据TBS系统，细胞学阳性诊断是指ASCUS及以上的病变。
2结果
在所有受检标本中取材满意2029例（95.5%），不满意96例（4.5%），该40例重新取材。2125例TCT检出ASCUS及以上病变共151例，阳性检出率为7.1%，其中ASCUS 71例，LSIL 43例，HSIL 31例，SCC 3例，（AGC）3例。
2.1病理学诊断结果 对TCT结果异常的151例患者行阴道镜检查并作镜下活检，共检出CINI级及以上的病例83例病理阳性率54.9%，正常或炎性反应68例（45%）.
2.2 TCT检查结果 LSIL的有7例（16.3%）诊断较低，仅报告为炎症反应，而病理结果为CINI以上的病变。TCT检查结果为HSIL的有13例（41.9%）诊断过高，最终病理5例诊断为炎症反应，8例为CINI，SCC中1例诊断过高，病理诊断为炎症反应。
3讨论
宫颈癌有一个较长的可逆转的癌前期病变，从宫颈癌前期病变发展到癌的自然演变过程一般需要10年左右的时间，因此提供了一个可早期预防、早期治疗的机会。宫颈的解剖位置易于暴露，具有易检性，从而使官颈癌筛查得以广泛开展。巴氏涂片细胞学检查宫颈癌已应用了半个世纪，其应用曾明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率，但巴氏涂片有较高的假阴性率。TCT改变了传统巴氏涂片的操作方法，是一种高效率的现代新技术制作的均匀薄层涂片，具有细胞采集量多、结构背景清晰、易观察和发现异形细胞的优点，减少了漏诊。有研究表明，TCT能明显提高宫颈异常细胞检出率，可使假阴性率下降 60%[3]。TCT检查宫颈病变的阳性检出率明显升高，是预防宫颈癌的有效方法。采用TBS分级诊断系统描述患者官颈病变情况，能够更全面、敏感、准确地反映宫颈细胞的变化，可降低假阴性率，大大提高对鳞状上皮内病变的诊断率，尤其对HSIL。
本文中标本满意率达95.5%，ASCUS71例其中正常或炎症49例，符合率69%；LSIL43例与病理符合率55.8%，HSIL有31例发现CINII 、CINIII17例与病理诊断符合率为55%；TCT结果中有3例为宫颈癌，经病理活检确诊2例为癌，符合率66.7%，可见TCT与病理活检诊断有较高的符合率。但本组71例ASCUS中有4例为CINⅢ级，1例为鳞癌；HSIL中有13例为炎症或CINI级，可见TCT有一定的假阳性或假阴性。原因可能是炎症、物理化学刺激、细胞损伤等导致细胞肿胀、HPV病毒感染空泡变、核异性等，也可能是临床取材不当或细胞学医师对病变认识不足，说明细胞学诊断作为一种实验室诊断有局限性，不能以其作为最终诊断而为患者制定治疗方案。对于TCT异常者，应严格遵循细胞学-阴道镜-组织学的三阶梯诊断程序，通过阴道镜下活检行组织学诊断以补充细胞学检查的不足，是减少漏诊误诊率的重要途径，并进行阻断性治疗。TCT技术在宫颈病变诊断中具有准确率高的特点，配合阴道镜下活检能及时发现宫颈早期病变，是防止宫颈癌发生的有力措施，而成为当前国内外妇产科筛查宫颈癌常规方法。临床医生要尽可能的利用现有的医疗资源，最大限度地降低我国宫颈癌的发病率和死亡率。
参考文献：
[1]郎景和.子宫颈上皮内瘤样病变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2001，36（5）：261.
[2]宋学红.子宫颈病变诊治技术的进展[J].现代妇产科进展，2003，12（1）：1 .
[3]顾美皎.TBS系统中异常上皮细胞的诊断和处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：466-467.
编辑/张燕