【摘要】 目的 探讨阴道镜在宫颈上皮内瘤样病变CIN诊断中的临床意义。方法 选择2005年6月至2008年6月480例宫颈病变的患者行阴道镜检查,同时行宫颈细胞学检查、阴道镜下取宫颈活组织检查,对检查结果进行分析总结。结果 细胞学诊断CIN符合率为40.0%,阴道镜诊断CIN符合率68.6%,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。阴道镜+细胞学诊断CIN符合率为86.3%,与单纯阴道镜、单纯细胞学诊断CIN符合率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 阴道镜对早期发现宫颈上皮内瘤样病变、宫颈原位癌有重要价值,阴道镜检查联合宫颈细胞学检查能明显提高宫颈上皮内瘤样病变的检出率,降低假阴性。
【关键词】 宫颈上皮内瘤样病变;阴道镜;宫颈细胞学;病理诊断
作者单位:350001福州市中医院
子宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组局限于子宫颈上皮内、具有不同组织学改变的非浸润性癌前病变的统称。它包括子宫颈非典型性增生及子宫颈原位癌,分三级:CIN1、CIN2、CIN3及原位癌,它的自然转归分为消退逆转、持续不变及进展为更高一级病变乃至浸润癌。随级别的升高病变逆转率逐渐下降而进展率逐渐升高,故早期诊断是治疗子宫颈上皮内瘤变的关键。临床常用以下方法及步骤的进行诊断:细胞学检查-阴道镜检查-活体组织检查。阴道镜检查能将宫颈阴道部上皮放大10～40倍直接观察,藉以观察肉眼看不到的较微小病变,在可疑部分行定位活检,能提高确诊率,为临床宫颈上皮内瘤样病变的早期诊断和早期治疗提供了更真实、准确、丰富、形象的临床依据[1]。本文总结了480例阴道镜检查结果,并与细胞学、组织学检查结果进行比较分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2005年6月至2008年6月本院妇科门诊对已婚或有性生活史的宫颈疾病患者480例行阴道镜检查,阴道镜检查之前常规行宫颈细胞学检测,同时阴道镜下取宫颈组织行病理学检查。年龄23～65岁,平均35岁,均非妊娠期妇女。临床表现多以白带增多、白带带血丝、接触性出血、不规则阴道出血、外阴瘙痒、腰腹胀痛等为主要症状。妇科检查可见异常白带、宫颈光滑、肥大充血或不同程度的糜烂面、可合并有宫颈腺体囊肿或宫颈息肉等。其中临床诊断分别为宫颈糜烂372例,宫颈息肉48例,宫颈纳氏囊肿197例,宫颈肥大56例,可疑宫颈癌10例。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 患者在阴道镜检查之前常规进行巴氏涂片检查,同时进行阴道镜检查,对阴道镜检查结果进行图像分析,进行RCI评分,于可疑处进行多点活检,并将组织送病理检查。以宫颈组织学诊断为金标准,将细胞学检查结果、阴道检查结果与组织学诊断结果进行比较分析,用灵敏度、准确度、特异度、假阴性率4项指标评价阴道镜在宫颈上皮内瘤样病变中的诊断价值。
1.2.2 宫颈细胞学诊断标准 传统巴氏涂片采用妇科木制刮板刮取宫颈及宫颈管内的上皮细胞,均匀地涂抹在玻片上,再经95%酒精固定,巴氏染色,依据TBS细胞分类法做出诊断结论。①正常范围;②良性反应性改变,包括炎性反应;③未明确意义的非典型鳞状细胞(ASCUS);④鳞状上皮内瘤变(SIL)。SIL包括鳞状上皮内低度病变(LSIL)和鳞状上皮内高度病变(HSIL)。LSIL即CINⅠ,HSIL包括CINⅡ和CINⅢ;⑤鳞状细胞原位癌;⑥鳞状细胞浸润癌;⑦未明确意义的非典型腺细胞;⑧腺癌。
1.2.3 阴道镜检查方法 采用广州三瑞医疗器械有限公司生产的SRW668型电子阴道镜,由专门培训的妇科医师进行操作并做出阴道镜拟诊。具体方法如下:①患者排空膀胱取膀胱截石位,窥器充分暴露宫颈;②用生理盐水棉球擦去宫颈表面分泌物,先低倍后高倍观察局部改变;③用3%醋酸涂抹宫颈30~60 s;④再加绿色滤光片观察血管形态;⑤然后用卢戈液涂抹宫颈(碘试验)了解病变范围;⑥发现异常时,在阴道镜下选择可疑病变的部位取活检行病理检查最后由病理做出诊断,必要时行宫颈管搔刮术。
1.2.4 阴道镜诊断标准 采用最新(2002年第11届国际宫颈病理与阴道镜联盟会议修改的术语)阴道镜术语进行描述:(1)正常阴道镜图像:原始鳞状上皮、柱状上皮、正常转化区;(2)不正常阴道镜图像:①在转化区内:醋酸白色上皮;A、扁平;B、微小乳头或微小脑回状、点状血管镶、白斑、碘阴性区,异型血管;②在转化区外:醋酸白色上皮;A、扁平;B、微小乳头或微小脑回状、点状血管镶嵌、白斑、碘阴性区,异型血管;(3)镜下可疑浸润癌;(4)不满意阴道镜;(5)杂类。并以阴道镜RCI评分标准进行评分,即从边界,颜色,血管,碘试验4方面进行评分:0~2分=HPV/CINⅠ;3~5分=CINⅠ/CINⅡ;6~8分=CINⅡ/CINⅢ。
1.2.5 宫颈活检方法 480例全部在阴道镜下活检,并行病理检查,追踪病理检查结果。病理诊断标准根据细胞形态、异形细胞占上皮的层次分为炎性反应或正常,宫颈上皮轻度、中度、重度非典型增生及原位癌,浸润癌。部分细胞学检查阳性而宫颈未见明显异常者,行宫颈搔刮,并分别于3、6、9、12等多点活检。标本送福建医科大学病理科检查。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验,组间比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
宫颈细胞学、阴道镜与病理检查结果比较见表1、表2。两者诊断CIN的结果比较见表3。将细胞学报告为LSIL及以上者定为筛查阳性,病理报告宫颈炎者作为阴性,病理诊断ClN与宫颈癌作为阳性。细胞学与病理诊断CIN符合率为40.0%(144/360)。阴道镜与病理诊断CIN符合率68.6%(247/360)。两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。阴道镜+细胞学诊断CIN符合率为86.3%(311/360),与单纯阴道镜、单纯细胞学诊断CIN符合率差异有统计学意义(P<0.05)。
表1
细胞学检查与病理结果比较(例)
ASCUS LSIL HSIL宫颈癌 炎症 无异常 合计
细胞学 56 87 57 0162 118 480
病理- 1701828120 0 480
表2
阴道镜检查与病理结果比较(例)
CIN1CIN2CIN3宫颈癌炎症合计
阴道镜1227349 3 233 480
病理170115 67 8 120 480
表3
阴道镜、细胞学诊断CIN的结果比较(%)
检查方法灵敏度准确度特异度假阴性率
细胞学49.7 50.132.1 50.3
阴道镜72.8 78.253.1 27.2
阴道镜+细胞学89.688.476.39.1
3 讨论
3.1 宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展的连续过程。随着CIN发病率的逐年增加和宫颈癌患者的年轻化,对CIN的诊断及治疗引起了广泛的重视[2]。宫颈癌在发病前有一系列前驱病变,它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变,通常是由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程。如果在前驱病变阶段确诊,即可进一步治疗或监测,早期宫颈病变的治疗效果远比宫颈癌的治疗效果好得多。宫颈浸润癌的5年生存率是67%,宫颈早期癌生存率是90%,而宫颈原位癌生存率是100%[3],因此,做好宫颈上皮内瘤变筛查工作意义非常重大。CIN是发生在癌前的病变,它的外表可以是正常的,依其非典型增生的程度,CIN分为CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ。有时它们的差别可能非常微小,然而CIN总体有15%可发展为子宫颈癌。临床医生很难预测每一例CIN的结果,它们都有进一步恶变发展的危险性,如CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ发展为癌的危险分别为15%、30%、45%,甚至CINⅠ或CINⅡ可以直接发展为浸润癌,而不经过CINⅢ阶段。虽仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转,但这对每个案例而言是难以估价和不应心存侥幸心理的。CIN发展为原位癌为正常的20倍,发展为浸润癌为正常的7倍,这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。在宫颈上皮内瘤变到癌的自然演变一般需10年左右,这将是重要的不可疏忽的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病,其关键亦在于此期的及时诊断和正确处理。
3.2 目前对宫颈CIN的筛查分细胞学、阴道镜与组织学检查,即3阶梯检查。首先为细胞学检查及HPV的检测,对细胞学检查及HPV检测阳性的患者行阴道镜检查,最后对可疑阴道镜图像者在阴道镜下取活检,病理确诊。细胞学检测主要有传统巴氏涂片、CCT、TCT检测。自从1941年引入巴氏涂片作为宫颈癌的筛查方法以来,筛查人群宫颈浸润癌的发病率降低了70%~90%[4],而未筛查人群的发病水平变化不大,而且,巴氏涂片的技术在过去50多年来却没有多大的改进,准确性也受到许多因素的影响,如:涂片取材方法、涂片制作、染色技巧、读片水平等,不可避免地会导致假阴性的出现,使它的灵敏度远远不能达到临床的要求,而CCT、TCT、HPV检查受医疗条件及患者经济条件所限,都有其局限性。本文研究中宫颈涂片以ASCUS为分界点的敏感度仅为49.7%。因此,人们正在积极地探索更为合理的筛查方案,希望能充分发挥目前现有的多种筛查技术。而阴道镜检查由于其放大能力,辅以醋酸试验、碘试验,明显提高了CIN的诊断阳性率,降低了漏诊率,故成为CIN较好的诊断手段。
3.3 其他细胞学检查方法如TCT、CCT,虽然改变了常规取材方法和涂片的操作方法,比巴氏涂片法检出率高,但价格较贵,且最终还是要依靠阴道镜及病理检查确定诊断。TCT、CCT虽能提高宫颈细胞学的敏感度及降低假阴性,但由于脱落细胞与活体细胞的特征不完全相同,无组织结构,故脱落细胞不能作为最后的诊断依据。调查表明,反复的宫颈涂片检查不能有效地降低细胞学诊断的假阳性和假阴性。阴道镜可观察宫颈上皮、血管等的微小形态学变化,其真正的价值是早期识别宫颈及下生殖道其他部位的HPV感染与癌前病变[5],阴道镜结合宫颈细胞学检查,敏感性可达96%[2,3]。有许多学者报道,阴道镜检查能提高宫颈病变的检出率,能观察了解鳞柱交界区的情况。本组资料表明,细胞学与病理诊断CIN符合率为40.0%,阴道镜与病理诊断CIN符合率68.6%,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。阴道镜+细胞学诊断CIN符合率为86.3%,与单纯阴道镜、单纯细胞学诊断CIN符合率差异有统计学意义(P<0.05)。提示两者结合可减少漏诊率。细胞学检查能对疾病的性质做出初步的判断,但不能确定病变部位,阴道镜则提高了活检的阳性检出率。为临床恰当合理地治疗提供了可靠依据。本组资料表明,阴道镜检查与病理检查结果的符合率高于细胞学检查,能明显提高子宫颈癌及癌前期病变的检出率,弥补细胞学检查的不足,降低漏诊率,使患者得到早期诊断和治疗,减少宫颈癌的发生,达到有效防治宫颈癌的目的。
3.4 常规宫颈3、6、9、12四点取活检阳性率不高,是因为早期宫颈癌肉眼不能识别,操作中带有盲目性,故检出率低。阴道镜可高倍放大宫颈表皮层的微小变化,在形态改变的异常部位定位取活检可提高活检阳性率,最后由组织学做出诊断,这样就可以大大提高诊断的正确率。因此,阴道镜下取病检是诊断早期宫颈癌前病变的一个准确、可靠方法。
3.5 阴道镜检查对患者无创伤、无痛苦,可多人共同观察,可动态追踪宫颈CIN的发展及转归。阴道镜留有清晰的图像资料,可对比分析,是集图像摄取、屏幕监视、图文打印、资料保存为一体的电子信号检测系统,能提高宫颈CIN的早期诊断率,与细胞学联合应用可弥补细胞学检查的不足,降低宫颈CIN的漏诊率,故阴道镜在诊断宫颈CIN中具有及其重要的意义。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:285-287,442-444.
[2] 沈铿,郎景和.妇科肿瘤面临的问题与挑战.北京:人民卫生出版社,2002:38-39.
[3] 张志胜.阴道镜图谱.人民卫生出版社,2000:73-75.
[4] 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗.中华妇产科杂志,2001,36:261.
[5] 郎景和.宫颈病变的治疗.现代妇产科进展,2005,14:341-352.