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【摘要】 目的：探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的治疗原则与措施，研究二者之间可能存在的联系。方法：回顾分析本院5年间接受手术治疗的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的59例患者的临床资料，分析病例的临床及病理特点。结果：59例接受手术治疗的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者，其中乳头状癌28例；滤泡癌12例；乳头状癌合并滤泡癌10例；髓样癌7例；未分化癌 2例。所有患者经过1～7年的随访，有4例复发。结论：结节性甲状腺肿与甲状腺癌有着密切的关系，其中以甲状腺乳头状癌最为常见，对于术前难以诊断的微小癌，可以借助术中快速冰冻病理提高甲状腺癌的检出率，选择合理的手术方式和手术范围可以提高甲状腺癌的疗效。
【关键词】 结节性甲状腺肿； 甲状腺癌； 针刺细胞学
结节性甲状腺肿（nodular goiter）是甲状腺结节中最常见的一种良性病变，由单纯性甲状腺肿发展而来，广泛见于世界各地，常见于离海较远的高原山区，该病与碘的摄入有很大关系[1]，人群发病率达4%～17%[2]，其中5%的患者有癌变的可能。临床对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌诊断困难，大多数患者是术后经病理发现的[3]。笔者所在医院2007年10月-2012年10月共收治结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的患者64例，其中59例经手术治疗，取得较满意的效果，现对该病的诊断和治疗过程进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在科自2007年10月-2012年10月共收治406例结节性甲状腺肿患者，术前经彩色超声或针刺细胞学诊断（FNA），51例高度怀疑并经合并甲状腺癌；13例经术中快速冰冻病理诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌。术后经常规石蜡病理诊断证实64例合并甲状腺癌，占16.58%，其中女23例，男41例，年龄27～75岁，平均42.2岁。本组病例患者多因偶然发现颈部结节或体检发现颈部结节就诊，部分患者有声音嘶哑、呼吸困难、压气感、吞咽困难等临床症状。入院后首先经彩超检查，提示有恶性变的影像包括：结节多发且形态不规则，结节内部均匀低回声，结节边缘模糊不清，结节内部有沙粒样钙化，断面图像见肌肉受侵等，满足以上2条即列为高度可疑病例[4]。7例术前行甲状腺针刺细胞学检查，诊断结果为恶性5例；可疑恶性2例；1例提示甲状腺髓样癌可能性大，术后石蜡病理得以证实。59例患者实行手术治疗，其余5例转入上级医院治疗。
1.2 方法 手术方式选择依据中华医学会内分泌学分会编写的《中国甲状腺疾病诊治指南》，59例患者均进行术中快速冰冻切片病理诊断，根据术中冰冻切片病理结果及术中探查的具体情况采取不同的手术方式：癌变位于单侧腺体，肿瘤直径不超过1.5 cm者，行患侧甲状腺叶全切+峡部切除术；肿瘤直径超过1.5 cm者，行患侧甲状腺叶全切+峡部+对侧腺叶次全切术；双侧多发或滤泡状癌者行双侧甲状腺全切术；对乳头状微小癌及冰冻切片无法确诊者行双侧甲状腺大部全切术；肿瘤直径大于1 cm者行中央区淋巴结清扫术，肿瘤包膜不完整或甲状腺与周围组织粘连者行患侧功能性颈淋巴结清扫术；双侧多发性癌结节或肉眼可见颈淋巴结转移者行双侧功能性颈淋巴结清扫术[5]。具体手术方式详见表1。
2 结果
本组中无围手术期死亡病例，少数患者术后出现并发症状，其中手足抽搐5例（8.74%）；声音嘶哑4例（6.78%），于手术后10～60 d恢复。淋巴漏1例（1.69%），未经处理15 d后好转。本组病例无永久性并发症出现，未出现术后呼吸困难及大出血等严重并发症[6]。
59例患者术后均经石蜡病理诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，病理分型见表2，19例（32.20%）患者伴有淋巴结转移。
所有患者术后长期服用甲状腺素片进行内分泌抑制治疗，术后一个月复查甲状腺功能，滤泡状癌和乳头状癌患者控制甲状腺激素（TSH）接近正常值的底限。3～6个月后复查彩超，有淋巴结转移者行ECT检查，发现有复发或者转移者行放射线131I治疗或再次手术治疗[7]。59例患者经过1～7年的随访，有4例（6.78%）复发，其中1例颈部淋巴结转移者2年后死于肺转移；另外3例分别于12个月、14个月、20个月复发，再次行病灶及淋巴结清扫术。
3 讨论
结节性甲状腺肿多由于碘的摄入不足或促甲状腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）长期刺激引起，有文献报道，在缺碘区的甲状腺肿瘤RAS癌基因突变的发生率明显增高，缺碘是导致结节性甲状腺肿和甲状腺癌的致病因素。促甲状腺激素的长期刺激引起甲状腺部分滤泡上皮增生或乳头样增生，最后形成癌变[8]。本组病理分型以乳头状癌和滤泡癌为主。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发病机制尚不明确，结节性甲状腺肿是否会进步发展为甲状腺癌尚有分歧，但大量的资料表明甲状腺肿并存甲状腺癌是个不争的事实，有学者认为，结节性甲状腺肿可以认为是甲状腺癌的癌前病变，如能早期发现、诊断、治疗，可以明显的改善患者的生命质量，提高生存率。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌在发病早期缺乏特异性，在临床上很容易漏诊，特别是在广大的基层医院，由于缺乏术中快速冰冻病理，并存的甲状腺癌极易被结节性甲状腺肿的临床表现所掩盖，很多患者不能得到及时有效的医治。因此，对于结节性甲状腺肿的患者，临床医生要有足够的重视，注重病史采集，详尽询问患者的家族史，有无家族发病，是否过多或过少地食用碘盐，甲状腺肿块的增长速度、包块的柔韧度、表明光滑度、是否与周围组织粘连，淋巴结有无肿大和声音有无改变等症状，以上临床症状出现时诊断该病并不困难，但大部分患者并无上述症状，特别是微小癌更容易漏诊。
目前，对甲状腺的检查首选彩色超声，该方法简单，患者无痛苦，阳性率高，可以术前明确结节的大小、数量、质地和分布情况[9]。临床上如发现结节形态不规整，包膜不完整或边境模糊不清，特别是结节内呈沙砾样钙化、血流丰富等对甲状腺癌的诊断具有临床参考价值[10]。CT、MRI也可用于该病的术前诊断，对于了解气管、淋巴结等情况有一定帮助，特别是对甲状腺癌复发的诊断和评估周围组织关系，CT、MRI检查有很大帮助[11]。
针刺细胞学检查准确率95%以上，是现阶段常用甲状腺癌的诊断方法，该方法检查迅速，患者耐受好，易于接受。但该技术对医生要求较高且容易漏诊及产生并发症，故不建议基层医院开展。
术中冰冻病理可以快速诊断，给临床医生提供有力的依据决定手术方式，术者应该重视术中这一重要过程，避免人为的漏诊，给患者带来更大的伤害。对于一些良恶性不易区分的结节性甲状腺肿，可以应用免疫组织化学、细胞和分子遗传学等技术进步明确分类，保证及时有效地治疗[12]。
结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的患者是否进行颈部淋巴结清扫术，应根据是否有肿大的淋巴结而定，大部分学者认为在切除原发病灶的同时应进行中央区淋巴结清扫，保留颈部两侧的淋巴结，待病理确诊颈部淋巴结转移时，再采用改良式淋巴结清扫术[13-15]。
本组病例病理类型以乳头样癌为主（47.46%），有文献报道，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，绝大部分为甲状腺乳头状癌及甲状腺乳头状微小癌，该病淋巴转移较低，故如何提高结节性甲状腺中合并甲状腺癌的诊断率成为治疗本病的关键[16]。
综上所述，结节性甲状腺肿与甲状腺癌有着密切的关系，其中以甲状腺乳头状癌最为常见，对于术前难以诊断的微小癌，可以借助术中快速冰冻病理提高甲状腺癌的检出率，选择合理的手术方式和手术范围可以提高甲状腺癌的疗效。
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（收稿日期：2012-12-13） （本文编辑：连胜利）