【摘要】目的通过联合检测胸腔积液中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、癌胚抗原（CEA）、肿瘤相关抗原153（CA153）和C反应蛋白（CRP）的水平，探讨其在胸腔积液鉴别诊断的临床价值。方法应用ELISA方法和电化学发光免疫分析技术，检测100例患者胸腔积液中四者的浓度。结果恶性胸腔积液组的CEA浓度为（227.46±738.08） ng/ml,与良性胸腔积液组（1.10±1.12） ng/ml比较，浓度明显高于良性组（P<0.05）；恶性胸腔积液组VEGF浓度为（321.41±295.91） pg/ml,与良性胸腔积液组（31.00±92.87） pg/ml比较，有明显的统计学差异（P<0.01）；恶性胸腔积液组CA153浓度为（76.37±79.53） pg/ml,与良性胸腔积液组（10.49±9.18） pg/ml比较，有明显的统计学差异（P<0.01）；恶性胸腔积液组CRP浓度为（11.01±18.21） pg/ml,与良性胸腔积液组（26.15±21.03） pg/ml比较，有明显的统计学差异（P<0.01）；VEGF、CEA、CA153和CRP在恶性胸腔积液检测中的敏感度分别为58%、46%、62%、52%，特异度为96%、98%、84%、86%，在区分良恶性胸腔积液时，联合检测优于单项检测，其灵敏度和阴性预测值有较大幅度的提高，且特异性和阳性预测值变化不大。结论恶性胸腔积液中的CEA、VEGF、CA153水平明显高于良性组，且良性组CRP的浓度明显低于恶性胸腔积液。CRP、CEA、VEGF、CA153的联合检测可提高检测良恶性胸腔积液的敏感性，提高检出率，对良恶性胸腔积液的鉴别诊断有较高的临床价值。
【关键词】血管内皮生长因子；癌胚抗原；肿瘤相关抗原153；C反应蛋白
临床上胸腔积液发生率较高，取得细胞学和病理学检查结果是诊断金指标，但阳性率低。本文通过对100例诊断明确的良性及恶性胸腔积液的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、癌胚抗原（CEA）、肿瘤相关抗原153（CA153）和C反应蛋白（CRP）的水平，探讨其在胸腔积液鉴别诊断的临床价值。
1资料与方法
1.1一般资料选择2007年5月～2010年4月笔者所在医院收治的胸腔积液患者共100例。按病因分为良性组50例，男26例，女24例，年龄17～83岁，平均（43.70±17.14）岁；恶性组40例，男22例，女18例，年龄25～91岁，平均（62.56±14.42）岁。所有病例均经细胞学、组织学、细菌学等检查及治疗后变化而确诊。常规胸穿、抽取胸液，分别检测CRP、CEA、VEGF、CA153。
1.2方法CRP浓度测定采用免疫比浊法（试剂盒购自美国贝克曼公司）测定仪器为美国贝克曼Array 360 system,正常参考值<8 mg/L。VEGF采用双抗体夹心ELISA法测定，具体操作严格按说明书进行。CEA和CA153的检测采用电化学发光免疫分析技术，应用Cobas e601全自动电化学分光免疫分析仪及其配套试剂，严格按操作规程进行检测。
1.3阳性标准以CEA>15 ng/ml、CA153>25 U/ml、VEGF>221 ng/ml、CRP>30 mg/ml为阳性判断标准，小于上述值为阴性，两项联合检测以一项或两项为判断标准。
1.4统计学方法计量数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2分析，计量资料用t检验，并分别计算它们的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
在100例患者中的胸腔积液中CRP、CEA、VEGF、CA153的检测结果及诊断效果比较,见表1和表2。
2.1从表1可见，恶性胸腔积液中CEA、VEGF、CA153的浓度均明显高于良性组，而良性组CRP的浓度侧明显低于恶性胸腔积液，其均有明显的统计学意义（P<0.05）。
2.2从表2可见，单一检测时四项指标的特异性及阳性预测值较高，但灵敏度较低；两项指标联合检测后其灵敏度和阴性预测值有较大幅度的提高，且特异性和阳性预测值变化不大。这表明联合检测可以较好的增加恶性胸腔积液的检出率，从而更好的为临床提供诊断依据。
3讨论
胸腔积液是临床常见病症，病因复杂，其主要分为良性和恶性。两种胸腔积液的病因诊断对疾病的治疗、预后至关重要，抽取浆膜腔积液进行生物学标志物的检查是临床用来诊断胸腔积液的重要方法。尽管目前细胞学检查是诊断恶性胸腔积液的“金标准”，然而Heffner等［1］的研究发现单纯用细胞学临床上只有50%~70%的检出率。因此，敏感而特异的指标对于恶性胸腔积液的诊断和鉴别尤为重要。本研究对100例患者的胸腔积液进行了CRP、CEA、VEGF、CA153联合监测，旨在探讨其对良、恶性胸腔积液鉴别诊断的临床价值，为恶性胸腔积液的诊断提供可靠的实验室依据。
血管内皮生长因子（VEGF）是一种多功能的细胞因子，是重要的肿瘤血管生长因子之一，VEGF能刺激血管内皮细胞生长和繁殖已证实VEGF与肿瘤生长、侵润、转移密切相关，可通过其功能受体发挥其生物学效应［2］。Shimada等［3］研究发现在食管癌、直肠癌、肺癌、头颈肿瘤及卵巢癌等多种肿瘤，尤其是转移性肿瘤患者的血清中VEGF的浓度明显升高，而其升高水平与肿瘤转移和复发有关。VEGF可以通诱导血管内皮分裂、增殖，增加血管通透性，发挥粗血管作用促使肿瘤生长转移，与肿瘤的胸膜转移和胸水的形成成直接相关。Strizzil等［4］已在动物实验中证实VEGF在恶性胸腔积液形成中其重要作用。据相关研究报道，VEGF存在于各种病因所致的胸腔积液中，渗出液中VEGF浓度始终高于漏出液，恶性胸腔积液中的VEGF始终高于良性胸腔积液。本研究结果表明在良性组与恶性组中VEGF浓度有明显的统计学意义（P<0.05），符合上述观点。
CEA是目前应用最广泛的肿瘤标记物，也是较早应用于临床诊断的肿瘤标记物，经多数研究证实，胸腔积液中的高水平的CEA来源于肿瘤细胞，他是肿瘤细胞自身产生的一种糖蛋白。正常细胞和良性疾病只能少量合成和分泌，本研究在良性组和恶性组中的CEA浓度有明显的统计学差异（P<0.05），符合上述观点。
CRP作为一种较新的鉴别胸水的生化指标，近年来已经得到人们的重视。CRP水平的升高反映了炎性反应的存在和其程度，故类肺炎性胸腔积液的CRP水平最高。现代研究认为胸膜在遭受结核菌感染后在局部胸膜发生炎性小瀑布反应，刺激血管通透性而形成渗出性胸液，从而使得CRP明显增加［5］。本研究的结果表明在两组胸腔积液中，良性组CRP浓度明显高于恶性组，其有明显的统计学差异（P<0.05）。然而在良性胸腔积液中包括漏出性胸腔积液，其CRP含量较低，因此单独检测CRP并不能全面的反映胸腔积液的性质，建议和其他指标联合检测，以增加检验的准确性。
CA153是对乳腺检测具有较高特异性的肿瘤标志物，近年来，有人报道他对恶性胸水检测具有较高的特异性和敏感性［6,7］，笔者的检测结果与文献报道一致。恶性胸水组与良性组有明显的统计学差异（P<0.05），在四项指标中其诊断敏感性最高（62%）；特异性为90%，因此其对良恶性胸水的鉴别具有很好的临床应用价值。
研究结果显示在恶性胸腔积液中CEA、VEGF、CA153的浓度均明显高于良性组，而良性组CRP的浓度侧明显低于恶性胸腔积液，其均有明显的统计学意义（P<0.05）。因此VEGF、CEA、CRP、CA153均可以作为鉴别良、恶性胸水的指标。通过对VEGF、CEA、CRP、CA153四项指标在诊断恶性胸腔积液中的敏感性、特异度、阳性预测值、阴性预测值的检测，笔者发现，单一检测时，四项指标的敏感度均不太理想，最高的CA153为62%。敏感性为诊断实验对疾病的识别能力，敏感度低容易出现误诊，并不利于早期疾病的诊断及治疗。理想的诊断试验应该有100%的敏感度、100%的特异度，并且达到较高的预测值。因此联合检测就显得尤为重要。
联合检测有利有弊，并非检测的标志物愈多越好，其意义在于增加了肿瘤检出的线索为进一步明确诊断提供参考方向或为治疗提供有效手段，但在提高阳性率的同时也增加了假阳性的机会，因此需要寻找最佳组合来提高检出率和降低患者经济负担。尽管四项指标的敏感性较低，但特异性较高，均在80%以上，本研究发现通过联合检测提高了检测的敏感性和阴性预测值，最高的CRP和VEGF可达86%，同时特异性和阳性预测值保持在了以较高的范围，不同检验指标的配对联合检测为良、恶性胸腔积液的鉴别诊断提供了重要的参考价值，具有重要的实用价值，特别在对鉴别原因不明的胸腔积液时尤其是细胞学诊断不明时尤为重要。
参考文献
［1］Heffner JE,Klein JS.Recent advances in the diagnosis and management of m alignant pleural effusions.Mayo Clinic Proceedings,2008,83(2):235-250.
［2］Mukhopadhavy D,Tsiokas L,Sukhatmes VP.Wild-type p53 and v-Src exert opposing influences on human vascular endothelial growth factor gene expressing.Cancer Res,2000,55(24):6164-6165.
［3］Shimada H,Takeda A,Nabeya Y,et al.Clinical significance of scrum vascular endothelial growth factor in esophageal squamous cell carcinoma.Cancer,2001,92(3):663-669.
［4］Strizzil,Catalano A,Vianale G,et al.Vascular endothelial growth factor is an autocrine growth factor in human m alignant mesothelioma.J Pathol，2001,193（4），468-479.
［5］魏彩虹，岳红梅.血管内皮生长因子和C-反应蛋白对鉴别结核性和恶性胸腔积液的诊断价值.国际呼吸杂志，2006,26（9）:708.
［6］魏兵，步宏，陈卉娇,等.乳腺实体型乳头状癌的临床病理研究.中华病理学杂志，2006,35（10）：589-593.
［7］Aciyama F.Invasive micropapillary carcinoma.Pthol Clin Med,2001,19(5):474-476.
【收稿日期】2011-04-14
(本文编辑:陈春梅）