打开文本图片集
摘 要：目的 探讨完全缓解的急性白血病患者脑脊液检出白血病细胞的检验分析。方法 回顾性分析我院2010年8月～2016年8月共38例完全缓解的急性白血病患者，而脑脊液常规检验和FCM检验中却发现白血病细胞的临床特点及实验室资料，对其结果进行总结。结果 38例急性白血病化疗患者在脑脊液常规检测和FCM中，发现白血病细胞侵犯中枢神经系统而确诊为中枢神经系统白血病（CNSL）。结论 處于缓解期的急性白血病患者，即使没有白血病细胞脑部浸润的症状，治疗前也应做腰穿行脑脊液细胞学常规检查，有利于脑膜白血病的早期发现，在急性白血病患者中应引起重视。
关键词：完全缓解；急性白血病；脑脊液检出白血病细胞；中枢神经系统白血病
中图分类号：R733.71 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.051
文章编号：1006-1959（2018）06-0146-03
Detection and Analysis of Leukemic Cells in Cerebrospinal Fluid for Complete Remission of Acute Leukemia
LI Rui-zhen，ZHANG Yue-rong
（Department of Laboratory，Dujiangyan People"s Hospital，Dujiangyan 611830，Sichuan，China）
Abstract：Objective To investigate the detection and analysis of leukemic cells in cerebrospinal fluid（CSF）of patients with complete remission of acute leukemia.Methods 38 patients with complete remission of acute leukemia from August 2010 to August 2016 were retrospectively analyzed.The clinical characteristics and laboratory data of leukemic cells were found in routine cerebrospinal fluid test and FCM test，and the results were summarized.Results In 38 cases of acute leukemia，in the routine detection of cerebrospinal fluid and FCM，leukemia cells were found to invade the central nervous system and diagnosed as central nervous system leukemia（CNSL）. Conclusion In patients with acute leukemia in remission，even if there are no symptoms of brain infiltration of leukemic cells，routine examination of cerebrospinal fluid cytology should be performed before treatment to facilitate early detection of meningeal leukemia. Attention should be paid to acute leukemia patients.
Key words：Complete remission；Acute leukemia；Cerebrospinal fluid detection of leukemic cells；Central nervous system leukemia
白血病（leukemia）是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生，分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。细胞成熟障碍可阻滞在不同阶段，阻滞发生在较早阶段称为急性白血病，阻滞发生在较晚阶段称为慢性白血病[1]。中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNSL）可见于白血病病程的任何阶段，但多发生在白血病化疗后缓解期或复发病例[2]。临床主要表现为头晕，恶心，呕吐，视乳头水肿，视力障碍，抽搐，昏迷，偏瘫及脑膜刺激症状[3]。现将本院2010年8月～2016年8月共38例缓解期的急性白血病发生CNSL患者资料进行回顾性分析，了解其原因，以提高临床及实验室检验的诊断正确率。
1资料与方法
1.1一般资料 本研究资料为都江堰市人民医院自2010年8月～2016年8月经骨髓细胞形态学检验和流式细胞术或免疫学分型检查等而诊断为急性白血病患者共263例，其中经外院确诊而来本院进一步治疗或化疗患者为89例（33.84%），经本院确诊而继续在本院治疗或化疗患者为174例（66.16%）。263例患者经一次或数次化疗后均经血常规和骨髓形态学检验而达到完全缓解骨髓象，现来院做进一步治疗，在治疗或化疗前做腰穿及鞘内注射等检查脑脊液常规时，在脑脊液离心涂片镜检过程中，发现38例标本检出白血病细胞（14.45%），其中男22例，女16例，年龄2～68岁，平均年龄（38.51±2.63）岁，病程从确诊急性白血病为1周～60个月，平均病程（21.32±1.80）个月。其中12例为急性淋巴细胞白血病（B-ALL），2例为急性淋巴细胞白血病（T-ALL），2例为急性未分化型粒细胞白血病（M1），7例为急性粒细胞白血病部分分化型（M2），6例为急性早幼粒细胞白血病（M3），4例为急性粒单白血病（M4），3例为急性单核细胞白血病（M5）。9例经4次化疗血象和骨髓象达完全缓解。17例经3次化疗血象和骨髓象达完全缓解，9例经2次化疗血象和骨髓象达完全缓解，3例经1次化疗血象和骨髓象达完全缓解。诊断标准和完全缓解诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》有关规定[4]。
1.2实验室检查
1.2.1外周血象 38例患者中，血红蛋白（HGB）为105～132 g/L，平均（115.8±2.8）g/L。白细胞（WBC）为（4.8～8.9）×109/L，平均（6.8±2.1）×109/L。血小板（PLT）为（100～280）×109/L，平均（178±78）×109/L。均未查见有核红细胞及白血病细胞。
1.2.2骨髓象检验 ①增生程度：骨髓增生明显活跃者7例（18.42%），骨髓增生活跃者31例（81.58%）。②粒细胞系统：增生活跃34例（89.47%），增生明显活跃4例（10.53%）。粒系各阶段比例大致正常者36例（94.74%），2例（5.26%）可见杆状核粒细胞比例略升高，轻度核左移。粒系各阶段形态大致正常者14例（36.84%），4例（10.53%）B-ALL偶见原幼淋巴细胞核型不规则，扭曲，折叠明显，胞体轻度大小不均，但原幼淋巴细胞比例小于2%。2例急性粒单白血病（M4）部分原幼细胞体积变大，形态变化多样，胞核较大，居中或偏于一侧，染色质变细致疏松或变粗糙，分布不均，但原始细胞比例小于5%。8例（21.05%）出现部分细胞退行性变，10例（26.32%）细胞浆中偶见中毒颗粒和空泡。③红细胞系统：增生活跃31例（81.58%），增生明显活跃7例（18.42%）。各阶段幼红及成熟细胞形态大致正常。④巨核细胞系统：巨核细胞增生正常者28例（73.68%），各阶段巨核细胞均可见，其中9例聚集或散在血小板大小不均，19例血小板形态未见明显异常。3例巨核细胞（7.89%）增生略减低，产板巨基本正常，血小板体积大小及数量未见异常。7例（18.42%）巨核细胞明显增多，其中裸巨增多明显，其它阶段增生基本正常，但血小板明显大小不一。
1.2.3脑脊液检验 ①脑脊液生化：38例患者中，腺苷酸脱氨酶（ADA）为5～28.00 U/L，平均（13.5±8.5）U/L。乳酸脱氢酶（LDH）为89～345 U/L，平均（151±72）U/L。总蛋白932～4235 mg/L，平均（1653±721）mg/L。糖（GLU）为1.1～3.5 mmol/L，平均（2.3±1.2）mmol/L。氯化物（CL-）为78～122 mmol/L，平均（100±22）mmol/L。②脑脊液常规：外观15例无色微浊，1例无色透明，13例无色混浊，3例红色混浊，6例淡黄色微浊。计数WBC（0.1～3.60）×109/L，平均（1.85±1.75）×109/L。RBC（0.02～3.36）×1012/L，平均（1.46±1.35）×1012/L。李凡他试验11例（+++），15例（++），8例（+），4例（-）。③脑脊液涂片镜检：将脑脊液离心后，取0.5 ml用玻片离心沉淀仪制片后经瑞-吉染色后镜检分类，最大限度地获取全部细胞，并保持细胞完整性，脑脊液中找到白血病细胞是临床诊断CNSL重要手段[5]。在8例B-ALL患者中，均发现原幼淋巴细胞，原幼淋巴细胞多少不一，部分细胞体积明显增大，胞浆量或多或少。5例核型不规则，染色质变细致或变粗糙，细胞可见核仁，3例核型较规则，染色质变细致，未见核仁。在1例T-ALL患者中，偶见原幼淋巴细胞，细胞体积明显增大，胞浆量明显增多，核型极不规则，呈花瓣型。在1例M1患者脑脊液中，发现部分原始粒细胞（Ⅰ型），染色质较细致，分布均匀，核圆形或不规则，核仁清晰可见，1～2个不等，胞浆量多少不等，呈浅蓝色。在3例急性白血病部分分化型（M2）标本中，可见大部分原粒细胞胞体和核形均不规则，染色质细致，部分浆内偶见Auer小体。在4例颗粒异常的急性早幼粒细胞白血病（M3）患者中，发现较多异常早幼粒细胞，部分细胞大小不等，胞體及胞核均不规则，核多偏位，扭曲，折叠等，核仁易见，Auer小体易见。在3例急性粒单白血病（M4）标本中，可见大部分原幼单核细胞，该部分细胞体积变大，形态变化多样，胞核较大，居中或偏于一侧，呈肾形或不规则形，核仁清晰可见，1～3个不等，核染色质细致疏松，胞浆量相对较多，可见伪足突出，边缘清晰，胞浆呈灰色或灰蓝色。部分原始粒细胞（Ⅰ+Ⅱ）染色质较粗糙，分布不均匀，核圆形或不规则，核仁清晰可见，1～2个不等，胞浆量多少不等，呈蓝色，Ⅱ型原粒细胞浆内颗粒明显增多增粗。在2例急性单核细胞白血病（M5）标本中，可见大部分原幼单核细胞胞体和核形均不规则，染色质细致，部分浆内偶见Auer小体。
1.2.4 FCM检验结果分析 38例患者脑脊液检验中，通过FCM，均发现≥2%白血病细胞。
1.2.5 38例CNSL检验统计分析总结见表1。
2结果
本组病例年龄为2～68岁的经化疗后血象及骨髓象完全缓解的急性白血病患者，为做进一步化疗或行自体造血干细胞移植时常规检验脑脊液而发现。10例因有轻微头晕、恶心、呕吐，6例仅有轻微头晕，2例表现为意识障碍，6例为颅神经损伤，2例表现为截瘫，12例无明显临床症状，均做脑脊液常规检验或FCM检验时发现。但在检验过程中，部分患者涂片形态学镜检和FCM却不尽相同，尤其同一份检验标本，FCM阳性率明显高于形态学涂片。故FCM检验应与细胞形态学检验相互补充，相互验证，在CNSL的诊断中发挥着重要价值[6]。38例患者脑脊液白血病最后均经细胞形态学及流式细胞术检验并经临床确诊为中枢神经系统白血病（髓外复发）。
3讨论
近半个世纪以来，急性白血病的治疗取得了巨大进展。许多患者经过治疗获得了长期无病生存，但在急性白血病的治疗过程中，缓解后复发仍是该病根治的重要难题，多数临床及实验室研究将白血病的复发归因于微小残留病及多药耐药。在本研究中，以急性淋巴细胞白血病髓外复发最常见，儿童尤甚，ALL发病率约为26%～80%，ANLL发病率约为7%～38%[7]，与本文统计检测数据大致相符。脑脊液涂片检出白血病细胞是CNSL确诊的主要依据[8]。尤其现在结合FCM检验，阳性检出率大大提高。因血象和骨髓象完全缓解，加之白血病患者因病种不同，临床表现又复杂多样，早期CNSL症状不典型或以某系统（尤以神经系统）为主，尤其化疗患者症状更是复杂多样，易造成误诊或漏诊。在本研究的患者中，有5例患者，因骨髓检验提示骨髓象大致正常或完全缓解，临床症状又不典型，结果延误病情，使病情进一步发展，终因白血病细胞侵犯中枢神经系统及广泛全身转移而导致多脏器功能衰竭而死亡。所以处于缓解期的急性白血病患者，即使没有白血病细胞脑部浸润的症状或症状不典型，化疗或治疗前也应做腰穿行脑脊液细胞学及FCM检查，有利于脑膜白血病的早期发现，在急性白血病患者中应引起重视。
总之，对于急性白血病患者，在脑脊液常规检验中，发现有核细胞明显增高，在排除穿刺等原因导致的WBC升高时，当WBC>0.005×109/L时[9]，一定要及时将脑脊液离心沉淀制片，瑞-吉复合染色后有针对性的检测白血病细胞，同时结合FCM，为临床提供有价值的检验诊断信息，更好地为患者服务。
参考文献：
[1]许文荣，王建中.临床血液学与检验[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：239.
[2]夏薇，岳保红.临床血液学与检验[M].第1版.武汉：华中科技大学出版，2015：180-181.
[3]宋斌，陈雁.脑脊液CystatinC对中枢神经系统白血病的早期诊断价值[J].现代中西医结合杂志，2014，23（21）：2360-2364.
[4]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京：科学出版社，2011：131-132.
[5]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2015：181.
[6]杨希茹，潘凯丽.儿童中枢神经系统白血病的诊治进展[J].国际儿科学杂志，2016，43（4）：307-310.
[7]梁志莹，黄穗乔，周靖宇，等.白血病中枢神经系统的MRI表现[J].影像诊断与介入放射学，2015，24（3）：199-202.
[8]卢金金.脑脊液细胞学检查在诊断中枢神经系统白血病中的应用[J].中国医学科学杂志，2013，20（10）：107-110.
[9]李来玲，王兴兵，孙自敏，等.白血病异基因造血干细胞移植术后中枢神经系统复发的临床研究[J].安徽医科大学学报，2013，48（1）：43-46.
收稿日期：2017-10-18；修回日期：2017-10-25
编辑/王海静