胸腔积液是临床呼吸科常见疾病之一，形成的原因很多，并且经常又是主病的最初表现。在临床病因诊断中，胸腔积液及胸膜活检是一项简便易行、较安全的胸膜疾病诊断方法，临床应用广泛，笔者在临床上采用第三军医大学附属一院监制生产改良Abram氏胸膜活检针，结合胸腔积液检查，对住院的76例不明病因致胸腔积液患者的诊断进行了回顾性分析，以评价胸膜活检结合胸水检查在不明原因胸腔积液中的价值，取得满意效果。
1一般资料
76例均为住院患者，其中男43例，女33例。年龄15～77岁，平均年龄36岁。主要症状为发热52例，胸痛45例，胸闷、气急63例，咳嗽33例。经胸片、B超证实有胸腔积液。临床初步诊断恶性胸腔积液25例，结核性胸腔积液51例。入院后均行PPD试验、血沉检查，并胸穿留取胸水行常规、生化、细胞学及细菌学检查，并进行胸膜活检术，采取胸膜组织标本进行病理学检查。
2操作方法
2.1应用器械。第三军医大学附属一院监制生产改良Abram氏胸膜活检针，穿刺针及套管钩针长10.5cm，钝头针芯长10.1cm，套管钩针直径2.8mm，穿刺针及钝头针芯针直径2.2mm。
2.2术前准备。及体位穿刺部位均经超声定位，皮肤消毒及局部浸润麻醉同常规胸腔穿刺术。
2.3操作方法。根据超声所测胸膜厚度，将套管针插入相应深度，见有胸水流出后插入，钝端钩针分别在3、6、9、点3个方向钩取胸膜组织，立刻置于95%酒精固定后送检。将套管钩针连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器并抽出胸腔积液，证明活检针已在胸膜腔内(压力高时有胸水随穿刺针拔出时流出，亦证明在胸膜腔内)：放开拇指，迅速放入钝头针芯调整方向(有嵌槽面为钩针切割面)针芯后退0.5cm；将套管钩针连同钝头针芯倾斜30度角切割面朝上缓慢退出，遇阻力时将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将针芯推入1cm左右使壁层胸膜组织切入套管钩针内，然后将套管钩针和钝头针芯一同拉出，取得标本，不同方向重复操作2～3次。
2.4并发症及处理。人工气胸1例，肺压缩面积在10%左右，未行特殊处理；1例因发生恶心、头昏、心悸、咳嗽等症状，立即终止检查，予平卧、吸氧对症处理后缓解。
3结果
本组76例共行胸膜活检86例次，其中1次52例，2次21例，3次13例，取材成功率96.44%(83/86)。活检结果：恶性胸水25例，占32.89%(25/76)。结核性胸膜炎48例，病理报告见结核样肉芽肿、干酪样坏死等典型结核33例，占68.75%(33/48)，在胸水中无一例找到抗酸杆菌。 获得肯定病理结果61例，阳性率为80.26%(61/76)，其中1次活检确诊39例，2次16例，3次8例。76例中同时行痰细胞学、胸水生化、细胞学检查，仅14例为阳性，阳性18.41%(14/76)，两者结合起来阳性率为88.15%(67/76)。另有营养不良性低蛋白血症胸水2例，肺部感染1例(以上除胸水病理确诊外，其他均经过临床综合检查，治疗及随访而确诊)。
胸膜活检操作简单，同时结合胸水检查，对胸膜病变阳性率高，可获得病理诊断，并发症少，提高临床诊断率，对不明原因的胸水及时诊断有重要临床价值。
4讨论
许多疾病因胸腔积液被发现。引起胸腔积液的病因很多，胸膜属中胚层浆膜组织，是胸水产生和吸收的主要途径，Starling定律认为胸腔积液的产生和吸收动态平衡受到破坏，产生大于吸收时，即产生胸腔积液[1]，国内学者认为大多数胸水由结核和肿瘤引起[2]，其中病因以感染最为多见，感染中又以结核杆菌感染为最多见[3]。本文占80.26%(61/76)。笔者认为胸水中无一例找到抗酸杆菌，是因为结核性胸膜炎是胸膜对抗酸杆菌的超敏反应，并不一定有抗酸杆菌的存在[4]，仅能够判断大部分胸水为渗出或漏出液。因此影像学、痰细菌学、胸水生化、细胞学等检查仍不能明确病因者，胸膜活检尤为重要。胸膜活栓不仅可以提供病理组织类型，同时又有助于确诊寻找原发病灶。本组病理中诊断为结核性胸膜炎的胸膜活检阳性率为63.15%，阳性率不同的原因有：胸腔积液与胸膜病变并非均匀一致，胸膜病变多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布；阻塞性炎症、淋巴管引流受阻也可引起胸水；部分恶性肿瘤不直接累及胸膜，有时也可产生胸腔积液；钩取组织过小，影响了病理组织学检查；盲目活检也是造成胸膜活检阳性率不高的原因。胸膜活检的病理检查结果与标本数量在本组统计中差异无显著性，表明钩取标本的多寡与病理结果无关。[2]为提高胸膜活检的阳性率，活检中应注意以下几点：穿刺前多向患者作解释工作，以取得合作；结合B超、CT准确定位，胸膜活检针必须配套，钩口要锐利，须多次、多部位、多方向钩取胸膜组织；取得的标本立即固定，避免挤压标本。
胸膜活检结合胸水检查，简便易行，对原因不明的胸水是一种具有特异性的检查手段，其损伤小，操作简单，方法易掌握，可重复操作，在胸腔积液的鉴别诊断中具有较高的应用价值，值得在基层医院中推广使用。但毕竟是一项有创性检查，操作不当可引起气胸、出血等并发症。在临床实践中力图完善这种方法以减少患者痛苦及并发症，提高胸膜取得率。胸膜活检的成败直接影响病理阳性诊断率，穿刺技术熟练程度亦可影响检查结果。
在并发症方面，胸膜反应发生2例，除精神紧张、局部麻醉不充分的原因外，考虑与反复穿刺插入套管针而导致迷走神经反射增强有关，反复穿刺亦给胸壁肿瘤细胞种植(即针道种植)增加了机会，反复穿刺同时不可避免地造成软绀织及血管损伤，出血机会亦增加。由于拔出穿刺针芯时，胸膜腔与外界瞬间相通，当胸膜腔压力低于大气压，气体进入胸膜腔导致气胸，胸水量少或合并肺不张时易出现。
综上所述，胸膜活检为一项非特异性检查，但相对来说，它简便、易行、并发症少，病人乐于接受。对于胸腔积液的病因诊断，经皮穿刺胸膜活检是一项简单、安全、可靠的检查技术，结合胸水检查可以提高胸腔积液的病因诊断率，在基层医院的门诊、病房均可实施，尤其对恶性胸水的病因诊断则更有价值，值得在基层医院推广。
参考文献
1李绍修主编.实用胸腔积液诊疗学.第1版.北京人民军医出版社，2004：9~12
2崔炳智.胸膜活检在不明原因胸腔积液中的作用(附67例分析).中华实用医药杂志，2003.9(3)：18
3丁宏、刘瑞凤.胸膜活柃在结核性胸膜炎诊断中的价值.中华结核和呼吸杂志，2000.(23)：5
4陈谨、赵会泽.胸膜活检诊断胸腔积液46例.人民军医杂志，2001.3：157～158
作者单位：550500贵州省福泉市医院