耳作为颜面部一个重要的器官，具有鲜明的三维立体结构，其细微复杂的解剖结构又使全耳再造成为整形外科体表器官再造中最困难、最具挑战性的工作。据统计我国先天性小耳畸形发生率4000：1，男女发生比例为2：1，发生在右侧、左侧和双侧的比例为5：3：1[1]。因严重烧伤、创伤、肿瘤术后所致耳缺损、严重畸形的患者除了在生理上承受器官缺失所造成的功能障碍外，在心理上也承受着极大的痛苦。自从1920年Gilles[2]应用雕刻的肋软骨作为耳支架行全耳再造开始，耳郭再造术不断改良。本文拟就耳郭再造术的现状作一综述。
1发展史
1870年，Szymannowski首次尝试应用皮瓣翻卷方法形成耳郭外形行耳再造术，1920年，Gilles开始应用雕刻的肋软骨作为耳支架行全耳再造，开创了小耳畸形整形手术的先河[3]。1930年，Pierce改良了Gilles方法，应用游离皮片移植覆盖耳后创面，在耳轮缘转移一个颈部小皮管再造耳轮，改进了耳外形。此后一些学者应用异体软骨进行耳再造，但因手术次数多，并发症多，美容效果差，未得到推广应用。1959～1978年，Tanzer[4]应用自体肋软骨雕刻成三维立体耳支架，分四期进行耳郭再造，取得了良好的形态效果，成为现代耳再造术的经典术式。手术大致分四期完成：①耳垂转位术；②切取自体肋软骨，雕刻耳支架埋植于乳突区皮下；③掀起耳郭，创面游离植皮；④耳屏与耳甲腔再造。1979年，Avelar[5]应用耳区皮瓣与筋膜瓣之间植入软骨支架方法使全耳再造一期完成。1980年，Brent[6]改进完善耳再造术，将皮肤软组织扩张技术应用于术中。经过扩张可提供色泽、质地相近的皮肤，又无需耳区创面植皮，取得较满意的手术效果。手术大致分2～3期完成：一期乳突区皮肤进行扩张，二三期切取自体肋软骨，雕刻耳支架埋植于乳突区皮下，耳垂转位、再造耳屏、耳甲腔重建，治疗效果值得肯定。该方法经国内外许多学者的改良，再造耳的效果显著改善，达到了以假乱真的近期效果，而且手术操作也大大简化。目前全耳再造的手术方法大体可分为四类：局部皮瓣法全耳再造，筋膜瓣法全耳再造，皮肤扩张法全耳再造，皮管法全耳再造。
2常用耳郭再造手术方法及其优缺点
2.1局部皮瓣法：手术分2～3期完成。一期手术分两组进行，一组取自体的6，7，8或7，8，9肋软骨1～3块，按健侧耳模型雕刻塑形成耳软骨支架，软骨之间用细钢丝或尼龙线连接固定。另一组分离耳区皮下腔隙，将残存软骨取出，同时进行耳垂转位术、将支架埋入耳区局部皮瓣内，通过适度负压吸引，使皮肤与支架贴附固定；3～6个月后，进行二期手术，将再造耳掀起，使耳外形立体，耳后和乳突区分别植皮，打包固定，再造颅耳角、耳屏；三期还可行耳甲腔再造，在加深的耳甲腔内植皮及局部皮瓣修整手术。此法是目前应用广泛的经典Brent全耳再造法，疗效肯定。应用自体肋软骨雕刻成耳支架，具有无排异反应，耳郭外形较逼真及并发症少等优点，但手术需分期、耗时长，雕刻支架对术者要求较高，切取肋软骨有可能发生气胸，手术时机亦受胸廓发育限制及术后可能发生胸廓发育畸形等缺点。
2.2筋膜瓣法：再造方法是在耳区分离出一个蒂在前的颞浅筋膜瓣翻转包被耳支架塑形，再在筋膜上进行游离移植皮片修复。该法一期完成手术，采用生物材料做耳支架，术后能长久地维持再造耳郭形态的稳定性，无取自体肋软骨的并发症，颞筋膜瓣具有组织薄，再造耳结构清晰，血供丰富，不易坏死等优点。但一期完成手术，再造耳可能有毛发生长，影响美观，且颞筋膜瓣的操作难度较大、手术风险大。
2.3皮肤扩张法：①一期手术：在颞部发际线设计切口线，潜行分离耳后乳突区，层次为颞筋膜表面，处理残耳组织，选择容量适当的扩张器，置入腔隙。软组织扩张器每周注水2～3次，每次5ml左右，一个月左右完成注水扩张皮肤；②二期手术：取出扩张器，将扩张皮瓣的纤维包裹层尽量修薄、切除，剥离出皮下筋膜瓣。切取6，7，8三块肋软骨，按照耳模雕刻耳软骨支架，将支架置入扩张皮瓣与皮下筋膜瓣之间，塑形外耳，常规放置负压引流管；③三期手术：二期手术数月后可再行耳屏再造、耳甲腔加深和再造耳郭的局部修整等手术[7]。另外，该法还可采用二期手术完成耳再造。方法为先在耳后乳突区行皮肤扩张，第二期再掀起皮瓣，利用扩张皮瓣包被支架。皮瓣未覆盖的支架部分可掀起耳后乳突区皮下组织瓣补充覆盖，再在组织瓣上移植皮片修复。本法再造耳郭结构显现清晰、耳轮皮肤无毛发，颅耳角外形逼真等优点。但组织扩张器埋置有血肿、感染、扩张器破溃、外露等并发症。且扩张后存在包膜囊难处理，术后远期皮肤回缩造成耳结构不清等缺点。
2.4皮管法再造手术：耳区钝性分离出袋状皮瓣，同时在上臂设计皮管并成形，分次将皮管转移到袋状皮瓣边缘，形成耳轮，雕刻耳支架置入袋状皮瓣中，耳后区移植皮片[8]。因手术需3～6次完成，多次的转移皮管，费时、创伤大、患者较痛苦，该方法临床已少应用。
3耳支架材料的选择
耳支架是耳郭再造中很关键的部分。耳郭支架的材料要有一定的强度和弹性、要能充分显示耳郭的三维立体结构。既要有良好的组织相容性，又要有不吸收、不变形、长期稳定的性质。目前，寻求理想的耳支架材料，仍然是耳郭再造中深入研究的课题。用于临床耳支架的材料大体有以下几种：
3.1自体肋软骨：目前自体肋软骨仍是最佳的首选支架材料[9]。肋软骨与耳软骨同质，术后无排斥反应，易于雕刻外形。但切取自体肋软骨增加患者痛苦、创伤较大，对医师耳支架雕刻技术要求很高，且后期再造耳有吸收、变形的可能。
3.2 Mdepor：是一种线性高密度多孔聚乙烯生物材料，20世纪40年代起就已被用于植入人体。1993年，Wellisz[10]报道应用该材料实施耳再造26例，效果满意。Mdepor组织相容性好，无毒性，植入人体后血管和组织可以长入其中，质地较韧，可修剪，易于塑形。但支架易外露，且处理困难。
3.3异体肋软骨：1993年，洪志坚等[11]报道采用异体耳郭软骨进行耳再造，即将尸体耳郭剥脱皮肤、皮下脂肪、肌肉及韧带，保留完整软骨膜，经处理后行7例手术，随访6个月～2年，无支架外露，外形良好。1999年，程新德等[12]应用低温冷冻同种异体肋软骨处理后雕刻成耳支架行4例耳再造，经3.5年随访，2例外耳再造术后出现变形，其余2例患者无吸收、变形、免疫排斥反应。异体肋软骨作为耳支架因缺乏有关排斥反应及长期随访的报道，其优越性尚无法肯定。
3.4硅胶：20世纪60年代，硅橡胶开始应用于临床，因其组织相容性较好，曾以硅胶支架进行耳再造[13]，但因为是异物材料，且质地较硬，对外界耐受力差，因此具有较高的排出率，逐渐被淘汰。
3.5其他：为了减少创伤，学者们尝试用人工材料替代自体肋软骨，已用过的材料有钛金属（Tjellstrom[14]报道），聚酯网、象牙、尼龙网、聚四氟乙烯网等，但均易发生耳支架外露等并发症，无法推广应用。1997年，曹谊林[15]利用软骨组织工程技术国际上首次在裸鼠体内形成了具有精细三维结构和皮肤覆盖的人形耳郭软骨—“鼠背人耳”。但因该实验研究仅仅是软骨组织工程的初始阶段，若使之应用于临床耳郭再造，尚需克服很多问题，如软骨种子细胞来源有限；软骨细胞在体外扩增极易老化，无法满足种子细胞的数量要求；对新形成软骨的生物力学测定，以评价其是否达到了正常耳郭软骨的生物力学要求等。
总之，全耳再造术目前仅能做到使耳郭的形状和正常耳大致相似，还不能使其各细微结构和软骨的弹性完全与正常耳匹配，并且手术会给患者躯体造成继发性的病损。在临床长期随访观察中我们发现无论哪一种再造术，术后远期的耳郭外形，因软骨吸收或变形等原因均无法达到十分理想的美观效果。
4手术时机
进行耳再造手术的时机选择应从生理、心理两方面考虑。生理上3岁儿童的耳郭可达到成人的85%，10岁则几乎停止生长。因此，5～10岁是手术的时机。心理上，儿童对身体的意识通常在4～5岁时形成，为避免同学之间的嘲笑，加重孩子的心理伤害，最好在上学前完成手术。国外有学者认为，6岁左右已经可以用自体软骨雕刻出足够大小的耳支架[16]。因此6岁时，若其胸廓周径大于60cm，即可实施耳郭再造术。
5展望
同种异体耳的游离移植可提供与耳缺损的组织在解剖结构、外形轮廓及功能完全相同的修复效果。其手术成功的主要障碍为排异反应，因此寻求更好的免疫抑制措施，诱导抗原特异性免疫耐受，保持移植物长期存活是移植成功的关键，免疫抑制剂的应用更是控制器官排斥反应，保证手术成功的重点。
与内脏移植不同的是耳移植包括皮肤、肌肉与软骨的复合组织移植，而皮肤的抗原性很强，又是机体主要的免疫攻击对象[17]，移植后免疫抑制治疗因剂量大、时间长可能产生较严重的副作用。因此严格选择并合理地应用免疫抑制剂，筛选出确保同种异体移植的有效联合免疫抑制用药方案，已成为目前深入研究的内容。
复合组织同种异体移植开辟了整复外科的新领域，但其在技术、免疫学及医学伦理等方面还面临着挑战[18]。据统计在目前的免疫抑制条件下，面部移植术后1年，因急性排斥反应造成移植失败的比例约为10%；移植术后2～5年，因慢性排斥反应导致有30%～50%的移植物丧失功能[19]。作为颜面部及耳的同种异体移植，有学者提出：仅仅为了提高生活质量，为了外表美观而承受器官移植排斥反应的巨大风险是否值得？作为同种异体耳的游离移植目前存在着伦理、供体方面及免疫抑制药物不良反应方面的问题，我们期待不久的将来随着免疫抑制剂的不断发展与临床应用，高效、低副作用的免疫抑制剂可以控制异体移植后的排斥反应，我们能够通过实施同种异体耳的游离移植，为患者解除痛苦。
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[收稿日期]2008-02-12[修回日期]2008-04-07
编辑/李阳利