【关键词】宫颈癌；病变；防治
文章编号：1004-7484（2013）-01-0053-02
宫颈癌是妇科最常见的妇科肿瘤之一，发病率占女性恶性肿瘤第二位，据统计世界范围每年约有50万左右的宫颈癌新发病率，占所有癌症新发病率的5%左右，在中国，子宫颈癌的发病率与死亡率均高于乳腺癌，宫颈癌是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染相关。HPV病毒是一种双链DNA病毒，具有球形外壳，直径55nm，主要感染皮肤粘膜上皮，导致不同病变。目前已经鉴定的HPV病毒超过200种，至少30种与生殖道粘膜感染相关，妇女一生中80%可感染HPV，通常在8-10个月内被自然清除，只有少数（5%）妇女呈持续感染状态。人乳头瘤病毒（HPV）感染是引起子宫颈癌的重要因素，感染导致宫颈不典型增生，进而发展为宫颈癌，因此，宫颈癌有一系列的癌前病变，包括CIN1、CIN2、CIN3、原位癌。从宫颈癌前病变发展为子宫颈癌约十年世时间，因此宫颈癌是一种可以预防甚至可以治愈的疾病。
与宫颈癌相关的其它高危因素有：①性行为：过早开始性生活，多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其它病毒感染：疱疹病毒II型（HSV-II）与宫颈癌病因的联系不能排除；⑧慢性宫颈炎的患者比未患此病的宫颈癌患病率明显增高，而宫颈糜烂的患者发生宫颈癌者比未患此病得宫颈癌者的几率高7-12倍，故发现此病必须认真治疗，直到彻底治愈。
1病理学
宫颈癌中常见的是鳞状上皮细胞癌，其余为腺癌，约占5%-10%。近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势，约占25%。
宫颈鳞状细胞癌的好发部位为宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交界处（鳞-柱交界）。在正常生理情况下，鳞-柱交界随体内雌激素水平变化而上下移动，当雌激素水平高时，柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部，当雌激素水平低落时，柱状上皮向上移至宫颈管，这一鳞-柱上下移动的区域称为移行带。在移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮所代替。鳞状上皮代替柱状上皮的机制有两种：①鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，柱状上皮随之脱落，而被复层鳞状细胞所代替。②鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。此时如有某些外来致癌因素刺激，或多次妊娠导致宫颈鳞-柱交界反复移动，以及宫颈裂伤、炎症时，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展形成宫颈上皮内瘤样病变，并继续发展成为镜下早期浸润癌和浸润癌。
1.1宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。宫颈不典型增生的病理特征是：鳞状上皮细胞分化不良、排列紊乱，细胞核增大深染，有多核、分裂象异常等。根据异常细胞及其侵犯上皮的程度，宫颈不典型增生分为轻、中、重度。轻度不典型增生病变局限在上皮层的下1/3，细胞异型性较轻，排列稍紊乱；中度为异型上皮占据上皮层的下2/3，细胞异型性明显，排列紊乱；重度为异型细胞超过上皮层的下2/3，但部分表层细胞分化尚正常，细胞显著异型，失去极性。宫颈原位癌又称上皮内癌，其上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大深染，染色质分布不均，有核分裂象，但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入腺体，代替子宫颈腺体的柱状上皮（累腺），但腺体的基底膜不被破坏，这种情况称为宫颈原位癌累及腺体，仍属宫颈原位癌范畴。通常将CIN分为3级，CINⅠ级指轻度不典型增生，CINⅡ级指中度不典型增生，CIN级指重度不典型增生及原位癌。
1.2宫颈浸润癌
1.2.1宫颈鳞状细胞癌
1.2.1.1镜下早期浸润癌在原位癌的基础上，镜下发现有癌细胞小团似泪滴状，甚至锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性质浸润，但浸润深度不超过5mm，宽度不超过7mm，且无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内血管迹象。
1.2.1.2浸润癌癌组织侵入间质的深度超过5mm，或在淋巴管、血管中发现癌栓。根据细胞的分化程度又分为角化性大细胞型、非角化性大细胞型和小细胞型，这三型分别相当于分化Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
1.2.2宫颈腺癌来源于宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮，主要有以下两型。
1.2.2.1粘液腺癌镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，见核分裂象，细胞内含粘液。根据腺体结构形态和细胞异型性程度在组织学上分为高、中、低分化，即分化Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。粘液腺癌中有一种形态学上分化极其良好的腺癌，称为宫颈恶性腺瘤或偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，其异型性极小。腺体由柱状上皮覆盖，表现为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变。肿瘤侵犯宫颈壁深层，并有间质反应包绕。此癌具有高度浸润的生长过程，患者预后差。
1.2.2.2鳞腺癌是储备细胞同时向腺癌和鳞癌方向发展而成，恶性程度高，预后差。
2子宫颈癌癌前病变的临床表现
宫颈癌前病变患者一般不表现明显症状，仅有一般宫颈炎的症状，如白带增多。也有主诉白带带血或性接触后少量阴道流血等。妇科检查可见宫颈光滑，无明显炎症，或有宫颈充血或糜烂，糜烂程度不等，范围也不同，触之有时易出血，与一般慢性宫颈炎无明显区别。因此，CIN的临床表现并无特异性。单凭其症状及体征是无法诊断的，主要根据组织学检查而确诊。
宫颈不典型增生是癌前病变，它具有可逆性，即一部分病变可自然消失，但它还具有进展性，即病灶可发展，甚至癌变。其可逆性和发展性与病变的范围、程度有关。轻度不典型增生自然消失的可能性明显大于中、重度。重度不典型增生发展为癌的可能性明显大于轻、中度。也有学者认为，宫颈轻度不典型增生，是良性的异常增殖，可自然转为正常。①加强健康教育，提高防范意识，避免过早性生活、杜绝性生活混乱。②定期做妇科检查，已婚女性建议至少每两年做一次宫颈细胞学检查，发现问题应进一步做病理学检查。③对已发现的宫颈病变及生殖系统感染，尤其是人乳头状病毒HPV感染人群，应做积极采取相应诊疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。
3宫颈癌前病变检查
第一阶梯：TCT薄层液基细胞学检测。首先采用现代最先进的薄层液基细胞学技术（TCT），在显微镜下观测宫颈细胞，查看宫颈细胞是否有异常。因为宫颈癌变最早是从宫颈细胞的异变开始的。
另外，如果经济条件允许的话，也可以进行人乳头状病毒HPV检测：以发现高危发病人群并作进一步检查，这样准确度会更高些。
第二阶梯：电子阴道镜检查。经过TCT薄层液基细胞学检测后，如果发现宫颈细胞有异常，则需要进行阴道镜检查。在电子阴道镜高倍放大40倍下，观察宫颈癌前病变好发区表层的细微变化，对于宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断具有重要价值。
第三阶梯：组织病理学检测。如果阴道镜检查中发现异常应在特殊染色指导下取活检。在阴道镜检提示下，对可疑病变部位多点活检，分别进行组织病理学检查，可确诊宫颈病变。
经过以上三个阶梯的检查，就可以确定宫颈病变，发现宫颈癌早期，防患于未然。80%的宫颈癌前病变可以通过早期发现，早期治疗达到治愈。
子宫颈病变HPV感染并非少见，但只有持续的HPV感染才会发生CIN或宫颈癌，一般平均8-24个月可发生CINI、CINⅡ和CINⅢ，再平均8-12年可发生浸润癌。HPV的检测方法很多，现今以杂交捕获技术（hC2）最佳，其检测的敏感性为88%-100%，阴性预测值高达99%，hC2阴性即可以确认没有HPV感染，而且还可以报告病毒负荷，以追随其消长。
可以把HPV感染分成高危/低危、其中HPV16、18、31、33、35、39、45、51、56、58为高危型，可诱发CIN，尤其对ASC-US病人进行HPV检测有很好的益处，不仅可以评估危险度，而且可减少复查次数和费用。对CIN治疗后的随访十分重要，因为CIN患者治疗后复发率（发生CIN）是正常人群的5倍。CIN患者接受治疗后，于4-6个月做第1次复查，包括肉眼观察、细胞学检查、HPV/DNA检测，或酌情行阴道镜检。根据结果计划其日后随诊，强调HSIL/腺细胞异常患者每年复查，并连续10年以上。
4关于处理和治疗
宫颈上皮内瘤样病变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变，它反映宫颈癌发生和发展的连续过程，包括宫颈癌癌前期病变和原位癌。从细胞学角度将鳞状细胞异常分为不典型鳞状上皮（ASC）、轻度鳞状细胞上皮内瘤变（LSIL）和重度鳞状上皮内病变（HSIL）。ISIL相当于CIN1，较少发展为宫颈癌，HSIL相当于CIN2和CIN3，可能发展为宫颈癌，宫颈不典型增生（Dysplasia）与CIN意义相同。
CIN是一种癌前病变，它的外表可以是正常的，但细胞学或组织学检查有了异常增殖的改变。根据其非典型增生的程度CIN分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。CINⅠ级相当于极轻度和轻度不典型增生；CINⅡ级相当于中度不典型增生；CINⅢ级相当于重度不典型增生和原位癌。有时它们的差别可能非常微小，然而CIN总体有15%可发展为宫颈癌。我们有时很难预测每一例CIN的结果，它们都有进一步恶变发展的危险性。CIN发展为浸润癌为正常情况的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。
宫颈病变的及时治疗可有效地扼制其癌变：即CIN-早期浸润癌-浸润癌发展的过程，由于治疗可予以阻断。从宫颈癌前病变到侵润癌的过程约是10年左右时间。所以宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。建议已婚女性每年常规行宫颈细胞学检查。
首先应该依据CIN诊断级别，参照HPV检测结果，明确诊治原则，使治疗规范化；其次要对病人年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别以及症状、随诊和技术条件、病人意愿等进行综合考虑，做到治疗个体化。治疗不足及治疗过度是由于检查诊断不规范、不完备及不标准，或观念、认识与理解的误差。有些处理是有争议性的，需要实践积累和循证，进行修改与完善。
CIN治疗的选择主要取决于①CIN的级别、病变范围。②年龄、对生育及对生活质量的要求。③是否合并持续、高危HPV感染。④随诊条件等。近年，对CIN的治疗趋于保守，使CIN的治疗规范化、个体化。CINⅠ而HPV阴性，应3个月后重复宫颈脱落细胞筛查，复查为阳性，尤其HPV阳性，应在阴道镜下组织活检，CINI+HPV阳性应予治疗，在随访期间可采用药物治疗或物理治疗（冷冻、激光、电凝等。
CIN的治疗方法分二大类：物理治疗、手术治疗。
①物理治疗。包括冷冻、激光、电凝、微波等各有其优缺点。物理治疗主要用于宫颈涂片学诊断为ASC-US、或CINⅠ-Ⅱ、或宫颈炎症（宫颈糜烂），组织病理明确诊断无癌细胞存在者。以电凝效果最好。
②宫颈锥切术。宫颈锥切术目前包括三种：a、冷刀锥切（Cold knife conization，CKC）；b、宫颈环状电切术（Loop electrosurgical excision procedure，LEEP）；c、激光锥切（Laser conization）。对于CINⅡ-Ⅲ或原位癌，病变直径≥2.5cm应用冷刀锥切，病变直径<2.5cm用LEEP锥切，锥切的范围应超过正常组织0.5cm。近年来随着CIN发生率的上升和宫颈癌患者的年轻化，对锥切术的指征、禁忌证、治愈率及并发症作了大量的临床研究，在强调生活质量的今天，人们更新了观念，重新认识了锥切术在CIN诊断和治疗中的临床价值，锥切术可用于要求保留生育功能的年轻原位癌患者。宫颈环形电切术安全、简单和有效，可在门诊进行。
③全子宫切术。全子宫切术是对无生育要求的中老年CINⅢ或原位癌患者彻底的治疗方法。