[摘要] 按照JCI第6版中FMS以及PCI章节中有关工程管理的要求，结合医院实际情况，对医院基础建设工作的风险进行系统分析，从风险管理概念、特点、现状、识别、评估、改善措施6大方面进行详细论述。找出医院工程风险中的共同点，提出具有医院特点的工程管理方法，更好地提升医院工程管理水平，降低施工的风险，与国际化医院接轨。
[关键词] JCI标准；工程风险；工程管理；风险评估
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）12（b）-0028-06
[Abstract] The paper systematically analyzes the risks of hospital infrastructure work according to the related engineering management in the FMS in JCI sixth version and PCI chapter， as well as the practical conditions of hospitals， and in detail， elaborates the concept， features， status， identification， evaluation， and improvement measures， the paper finds out the common points in the hospital engineering risk and puts forwards the engineering management method with hospital features to better improve the hospital engineering management level， reduce the construction risk and integrate with the international hospitals.
[Key words] JCI standards； Engineering risk； Engineering management； Risk evaluation
JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，内容涵盖医疗、护理、后勤等多方面，也是世界卫生组织认可的认证模式。截至2015年有62个国家，700余家医院通过该项认证。
2017年1月北京市第二医院作为北京第一家通过该JCI认证的公立医院，不断探索工程管理的新思路。同时在2017年JCI第6版正式执行，评审标准中就对医院工程管理提出了具体要求，之前的标准对施工风险评估管理仅有宽泛的要求，而第6版JCI标准在施工风险评估要从院内感染、空气质量、公共设施（如接对管路、防止氧气管泄漏，气体污染）、噪音、振动、有毒有害物品、危化品、消防，应急等方面进行评估，并完善后续处理流程。其实这些风险在医院施工中无处不在。进一步要求医院在进行风险评估时，一定要充分考虑哪些施工，哪些做法会对患者健康和舒适造成影响，对医疗连续性造成影响，从而进行风险评估，制定相应计划，根据相应的风险来采取对应的措施，保障工程的安全和提升工程品质。
1 医院工程项目的风险管理概念
风险管理首先出现于上世纪50年代美国，之后在欧美等国得到发展，并逐渐传入发展中国家，其应用领域也越来越来越广泛[1]。英美等国许多部门制定工程项目风险管理手册，从而保证了采用工程风险管理的科学化、规范化和制度化，我国对于风险管理的问题研究是从风险决策开始的，起步较晚[2]。风险管理是一种具有常识性且系统化的学科或艺术，狭义的风险管理使用各种专业性或创意性的系统化措施，来达到以下目的：①损失事故发生前，预防损失；②损失事故发生时，减轻损失；③损失发生后，弥补损失[3]。
2 医院工程项目风险的特点
2.1 风险存在的客观性和普遍性
作为损失发生的不确定性，风险是不以人的意志为转移并超越人们主观意识的客观存在，而且在项目的全寿命周期内，风险是无处不在，需要认识和控制风险，但直到现在也只能在有限的空间和时间内改变风险存在和发生的条件，降低其发生的频率，减少损失程度，而不能也不可能完全消除风险。
2.2 风险发生的偶然性和大量风险发生的必然性
任一具體风险的发生都是诸多风险因素和其他因素共同作用的结果，是一种随机现象。个别风险事故的发生是偶然的、杂乱无章的，但对大量风险事故资料的观察和统计分析，发现其呈现出明显的运动规律，这就使人们有可能用概率统计方法及其他现代风险分析方法去计算风险发生的概率和损失程度，同时也导致风险管理的迅猛发展。
2.3 风险的可变性
项目实施的整个过程中，各种风险在质和量上是可以变化的。随着项目的进行，有些风险得到控制并消除，有些风险会发生并得到处理，同时在项目的每一阶段都可能产生新的风险。
2.4 风险的多样性和多层次性
医院内部大型开发项目周期长、规模大、涉及范围广、风险因素数量多且种类繁杂致使其在全寿命周期内面临的风险多种多样。而且大量风险因素之间的内在关系错综复杂、各风险因素之间与外界交叉影响又使风险显示出多层次性。
3 医院工程项目风险的现状
近几年来，医院后勤改革，呈现企业经营服务、横向联合经营服务、内部规范分离等模式，所有医院都不同程度的在分配机制和竞争上岗方面进行了彻底改革，通过运用有实力、认证的物业公司，可以将服务模式优化，精简部分机构[4]造成了医院内部本身专业的后勤人员，也没有独立的基建科室，在大中型工程项目管理中缺乏软件实力，这就必须需要聘请项目管理公司对工程进行监督和整体控制，但多数公司侧重也擅长与计划管理、造价与成本管理、进度管理、质量管理、财务管理、安全管理、环境与施工现场管理、采购管理、合同管理等，对于风险管理缺乏基础的认识，并且深度不足，没有突出风险管理的地位，易造成隐患。
4 医院工程项目风险识别
4.1 风险的识别概念
就是对存在于项目中的各种风险根源或是不确定性因素按其产生的背景原因、表现特点和预期后果进行定义、识别，对所有的风险因素进行科学的分类。通过风险识别能正确认识工程项目实施过程中所面临的风险种类，能为风险管理和控制选择合适的方法提供依据。风险识别是一项复杂的工作，任何一个工程项目，不论其大小存在的风险是多种多样的，既有静态的也有动态的，有已经存在的也有潜在的，有损失大的也有损失小的。一般风险识别过程主要包括：收集数据、分析不確定性、确定风险事件、编制风险识别报告。做好风险识别工作需要根据具体的对象，采取具有针对性的识别方法和手段。
4.2 工程项目传统的风险识别方法
头脑风暴法。头脑风暴法是一种定性的风险识别方法，通过召开小组讨论会议的形式，聘请相关专家，邀请有经验的项目经理，项目技术人员和项目施工人员等进行讨论，专家和经验丰富的工作人员之间通过讨论相互启发，最终形成风险识别报告。
流程图法。流程图法首先要绘制工程项目的总流程图和各分流程图，然后根据流程图对工程项目进行全面分析，对其中各个环节逐项分析可能遭遇的风险，找出各种潜在的风险因素。工程项目中一般使用工程进度图表等已经存在工程流程图。
核查表法。核查表是根据已经实施的项目建立一张核查表，核查表中一般包括：以前项目成功或失败的原因；项目范围、成本、质量、进度、采购与合同、人力资源与沟通等情况；项目技术资料；项目管理成员技能；项目可用资源；项目经历过的风险事件及来源等。项目风险管理人员通过对照核查表，寻找该项目中可能存在的风险因素。
财务表格分析法。财务表格分析法是指通过分析资产负债表、损益表，营业报告以及财务记录、预算报表等相关资料。识别和发现未来的风险。因为企业的日常经营活动与企业财务紧密联系，因此财务表格分析法不仅能发现财务风险还发现其他经营活动中的风险。在工程项目风险识别中主要是通过工程成本控制，投标合同，采购合同等来进行识别。上述4种方法是风险识别中比较通过的方法，但是鉴于工程项目自身的特点，这些方法在工程项目风险识别中都存在一定的缺陷。风险管理作为工程项目管理的一部分，工程项目管理方法WBS分解法在工程进度控制、质量控制、成本控制中具有重要的作用，作者提出了基于WBS分解法的工程项目风险识别。
故障树法。就是利用图解的形式将大的风险分解成各种小的风险，或对各种引起风险的原因进行分解，这是风险识别的有利工具。该法是利用树状图将项目风险由粗到细，由大到小，分层排列的方法，这样容易找出所有的风险因素，关系明确。与故障树相似的还有概率树、决策树等。
专家规定程序调查法：又称德尔菲法，是美国著名咨询机构兰德公司于50年代初发明的，它主要依靠专家的直观能力对风险进行识别，该方法主要是由调查者拟定调查表，按照既定程序，以函件的方式分别向专家组成员进行征询；通过调查意见逐步集中，直至在某种程度上达到一致。
5 医院工程项目风险的评估
5.1 HFMEA在国外的研究及应用状况
医疗失效模式与效应分析（Health Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方法，通过系统性、前瞻性地检查可能发生风险的流程，并优化或重新设计该流程，从而降低风险发生的可能性或使风险造成的损失降到最小。HFMEA目前在风险管理中的应用主要包括预防技术故障或设备缺损、提高患者治疗的安全性以及识别病人和医疗服务各个环节存在的潜在危险因素等，它将焦点放在整个流程，强调风险的量化及“事前预防”，是医疗机构全面质量持续改进过程的一部分，旨在降低医疗风险、提高医疗安全。
英国心理学家Reason在差错管理中提出的系统观认为，员工犯错误的原因在于系统的问题而非人为因素，错误发生后不是去追究谁犯错误，而是弄清发生错误的原因[5]约60%的医疗错误是可避免的，大部分的医疗不良事件并非因为员工的疏忽或缺乏训练，而是由于其身处不完善的系统或过程导致行为出现偏差[6]。2002年，美国医疗机构联合评审委员会将FMEA应用于医疗机构并公开支持与推广FMEA方法，是FMEA在医疗风险管理领域开始广泛应用的标志。
在给药工作流程安全方面、手术室工作流程安全方面、在急诊室工作流程安全方面等其他医院管理流程上，在制定并执行相应的改进措施后，失效模式均得到有效控制[7]。
该研究认为，在医院工程管理，乃至后勤的各项管理中，均可用FMEA进行系统的分析后，将高分值的风险点列入改善计划，提出改善意见，并在改善后再次进行评估，形成一个闭环的反馈机制，以提升工程的风险管理。
5.2 FMEA的基本原理和步骤
FMEA的基本原理是系统地分析某个医疗服务项目的结构或流程，对所有可能的失效原因，评估和计算其失效时后果的严重度、频度和侦测度3个因子，3个因子得分的乘积即风险优先指数（Risk Priority Number， RPN）。最后根据PRN值的大小判断是否有必要进行改进或改进的程度，从而将风险完全消除或降至最低水平。FMEA的重点是预防失效，强调的是“事前预防”而不是“事后补救”。
规范的FMEA程序一般包括5个步骤：①确定要研究的主题；②组建一个多学科综合性的FMEA专家团队；③绘制程序流程图；④进行危害分析，包括分析潜在失效模式、识别失效模式的原因和明确失效模式的优先次序（通过风险优先指数（Risk Priority Number，RPN）的大小排序）3个方面；⑤重新设计流程，制定并执行改善措施，评价实施的效果。
计算危急值，按照1～10分不同等级对失效模式进行评分、反复讨论得出失效模式发生严重度（Sev）、频度（OCC）、侦测度（Det）3个维度的得分，计算RPN值=越大，说明安全隐患越大，急需采取措施及时改善[8]，从失效模式的RPN值中，梳理前四大类的风险，进行下一步改善，该模式就有必要采取措施进行改造。
5.3 评估
FMEA评估表：①严重度（Sev）、频度（OCC）、侦测度（Det）3个维度，每个分值为1～10，风险系数（RPN）=严重度（S）*频率（O）*侦测度（D）。严重度分值越高表示发生后果严重，频率越高表示发生的可能性高，侦测度越高表明事情不易被初期发现。②选取前4大类风险采取改进行动；当严重程度为“10”时，不论RPN值为多少，均立即采取改进行动。见表1。
6 医院工程项目的风险改善措施
通过以上分析，得出医院工程风险防范重点为：消防安全风险、院内感染风险、停电风险、危险品泄漏风险四大类。分别进行改善。
6.1 消防安全改善
6.1.1 消防安全教育培训 医院是一个特殊部门，24 h对外开放，且流动人口多，不稳定，老弱群体聚集，施工中一旦发生火灾，将造成不可挽回的损失，和严重后果。为此需要强化所有人员的消防安全意识，使其遵循消防安全方针、程序、消防安全管理体系要求，改善工作活动中的消防安全状况。
具体实践中，总务科是医院消防安全教育和培训的责任部门。总务科保卫干部是医院消防安全教育和培训的责任人。
扩大宣传范围，消防安全教育对象为全体职工及外委单位人员，通过消防宣传板、火灾案例分析、消防标语、消防知识答题、重点岗位教育、参观消防队等形式进行消防安全教育。在消防宣传日或重大活动期间适时加强消防安全教育。医院的保卫干部、中控室操作人员应当接受专门培训。
有关消防法律法规、消防安全管理制度和保障消防安全的操作规程、火灾危险性和防火措施、有关消防设施的性能、灭火器的使用方法，报警、扑救初起火灾以及自救逃生的知识和技能，组织、引导在场人员疏散的知识和技能，灭火和应急疏散预案的演练。
6.1.2 防火检查、巡查管理 施工期间的防火巡查是减少火灾发生的有效办法，及时发现施工中各项工序中可能存在的隐患、有害、危险因素和缺陷等，及时纠正不安全因素和不安全行为，有效监督各项消防安全规章制度的贯彻执行，消除或控制火灾隐患及有害、危险因素，确保实现医院消防安全工作。医院总务科为防火检查的责任部门。物业服务单位是医院消防巡查的责任人，科室消防员是科室防火巡查的责任人。防火巡查、检查坚持普遍检查和专业检查相结合的原则。施工期间防火巡查每日开展，巡查时间应当保持至少每2 h1次。防火巡查人员应当及时纠正违章行为，妥善处置火灾风险，无法当场处置的应当立即报告项目管理和院方，发现初起火灾应当立即报警并及时扑救。
6.1.3 消防安全疏散设施管理 施工期间，对消防逃生通道及消防设施首要予以关注，施工中所用的材料较多，人员对材料摆放不能够及时到位，容易堵塞消防通道，引起很大隐患。为此加强医院安全疏散设施管理，確保疏散通道畅通、疏散设施完好有效。安全疏散设施要严格按国家法律法规和规范要求进行配置。
严禁占用疏散通道、摆放货架等物品。严禁在安全出口或者疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物。严禁在生产、经营期间将安全出口上锁或遮挡，或者将疏散指示标识遮挡、覆盖。对应急照明灯具、疏散指示标志每季度进行测试检查，并认真填写检查记录。
6.1.4 用电安全管理 施工期间做好医院用电安全工作，医院内的所有电源线路的设计、施工、检查、验收、维护均由总务科统一管理，任何设备不得自行接线接电，具体参照《临时用电管理条例》执行。
6.1.5 动火作业安全管理 医院区域及周围需要动用电气焊及明火作业的，动火单位应事先向总务科提出申请，经现场检查确认安全后，办理《动火作业许可证》后，方可在规定的时间、地点内进行动火施工。
施工中进行电、气焊作业的操作人员必须持有《特种作业安全操作证》。动火部门应负责落实动火作业前的安全措施。总务科巡查人员1次/d对动火现场进行检查，现场查验《动火作业许可证》《特种作业安全操作证》，检查现场的安全防火措施，动火人员应接受检查，不得拒绝。
6.1.6 对所有人员进行灭火和应急疏散预案编制及演练 医院灭火和应急疏散预案的编制和演练由总务科负责。各科室分别负责制定本科室的灭火和应急疏散预案，预案应包括明确的火灾现场联络员，灭火、疏散、救护等任务负责人，火警处置程序，扑救初期火灾和疏散的程序与措施。
6.1.7 注意重点部位的消防要求 如配电室、库房、手术室。
6.2 院感控制改善
根据所在部位的不同以及施工强度的大小，在建筑施工改造前由施工单位及物业提交申请，由医院感染与疾病预防控制科及总务科共同进行风险评估，填写《建筑改造施工风险评估表》并签字。《建筑改造施工风险评估表》一式两份，一份交由施工方作为许可凭证，另一份医院感染与疾病预防控制科留存备案。医院感染与疾病预防控制科及总务科根据施工进度不定期抽查措施落实情况。
按不同等级制定医院感染预防控制措施，如预计会产生大量烟尘时需提前封闭施工区域进出风口，并在与其他区域连通处设立防尘隔断等，保障其他区域患者就诊安全。
需在工程人员正式进场施工前进行院感知识培训，掌握手卫生等感染防控技能，熟悉医院各区域感染风险，以及需进入时的隔离要求，并严禁随意进出其它区域。
各病区在进行施工过程中要协调转移相关区域患者，患者无法转移时考虑错时施工或执行其他有效保护措施，保障患者安全。
施工区域应设立明显标识，施工用品需摆放整齐，禁止无关人员进入，防止损害性事件发生。
施工过程需定期进行巡查督导，及时发现问题并追踪整改。具体如表2。
6.3 危险品管理改善
6.3.1 安全登记 医院内部危险化学品种类多，8个大类，40余种，化学品放置不够集中，在施工期间，如果管理不当，将可能引起危险化学品泄漏、燃爆、腐蚀、中毒等问题，影响面大，后果严重。为此总务科在施工前对医院所有的危险化学品进行安全登记，包括：分类和标签信息，包括危险化学品的危险性类别、象形图、警示词、危险性说明、防范说明等。在施工过程中，可以明确的知晓并回避。
6.3.2 安全培训 对施工人员及科室人员继续基础的危险化学品培训。包括企业推荐的产品合法用途、禁止或者限制的用途等。危险特性，包括危险化学品的物理危险性、环境危害性和毒理特性。按照国际标准制作每种危险化学品都必须做好化学品安全说明书（MSDS），放置在科室备查使用。
6.3.3 运输及储存 储存、使用、运输的安全要求，其中，储存的安全要求包括对建筑条件、库房条件、安全条件、环境卫生条件、温度和湿度条件的要求，使用的安全要求包括使用时的操作条件、作业人员防护措施、使用现场危害控制措施等，运输的安全要求包括对运输或者输送方式的要求、危害信息向有关运输人员的传递手段、装卸及运输过程中的安全措施等。出现危险情况的应急处置措施，包括危险化学品在生产、使用、储存、运输过程中发生火灾、爆炸、泄漏、中毒、窒息、灼伤等化学品事故时的应急处理方法，应急咨询服务电话等。
6.3.4 储存 危险化学品的储存，应当根据危险化学品的种类、特性，在库房等存储场所设置相应措施，如硫酸、硝酸、盐酸、氢氧化钠、氢氧化钾等强酸强碱类，应放置于专用柜中。对于危险化学品，应加强监测、通风、防晒、控温、防火、防爆、防毒、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏等安全措施，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养，保证符合安全运行要求。
危险化学品必须储存在专用柜内，储存方式、方法与储存数量必须符合国家标准，并上锁管理。并严格执行分库、分区、分类存放。
碰撞、互相接触容易引起燃烧、爆炸或造成其他危险的危险化学品，以及化学性质或防护、灭火方法互相抵触的危险化学品，不得违反配装限制，不得同库储存和同车混合运装，遇水爆炸、易潮解、遇湿易燃的危险化学品不得露天存放，不得在潮湿或易积水处储存，瓶装液化气体与受高温、低温、曝晒易分解的危险化学品不得露天存放，在装运时应采取防碎、隔热、防潮措施。物品分类分项存放，堆垛之间不超高、不超宽，不得超量存储储存柜必须通风、阴凉、干燥、远离火种、热源，避免阳光直射。存放处应设立明显醒目的禁止类、警告类标志和安全告知卡，以告知相关人员注意安全。
6.3.5 使用 总务科应对危险化学品使用和管理人员进行安全教育。
科室分别建立目录形成本科室的危险品管理手册，并建立危险品使用登记本，对于高危险性的硫酸、硝酸、盐酸、氢氧化钠、氢氧化钾、过氧化氢的使用实时登记并签名，对于非高危化学品实行每周登记并签名。危险化学品应放置在固定位置，上锁保存，并张贴危险化学品警示标示和说明书。
6.4 电力供应改善
6.4.1 基本情况 医院内电力的持续供应是基本的保障，许多急救类设备如氧气泵、呼吸机、麻醉机、除颤仪，如果发生停电将在短时间内丧失使用功能，带来极大的安全隐患，施工过程中，不可避免的要进行电力改造或将大型工程设备接入医院电力系统，这些都是需要进行事先的防范。
6.4.2 制度改善 制定临时用电制度，将临时用电纳入监管范围，每次用电注明用电单位全称、用电地点、负荷量、电压等级、相数及时间，严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005的要求，采用三级配电、TN-S接零保护和二级漏电保护系统，并安排专业电工24 h维护检修，确保用電无事故[9]。
6.4.3 硬件设施改善 对医院急救类设备如呼吸机、除颤仪、心电图机进行备用电池的检修，确保在突然停电的情况下，设备的备用电池可以正常工作2 h以上。对重点部位如信息中心UPS、手术室UPS、急诊室UPS进行检修，确保电源工作正常。
6.4.4 断电应急保障改善 通过培训强化科室应急观念，并实际进行应急演习，模拟大停电的场景，要求科室发生停电后，应及时拨打维修电话，告知停电区域和情况，由维修班组立即赶赴现场，并通知配电室查看配电柜情况，配电室值班人第一时间检查配电室设备运转情况，如发现为医院整体停电，立即拨打电力公司电话，询问故障停电原因和恢复供电时间并报告总务科、物业办，如不能及时恢复供电，应告知中控室发布紧急停电信息，广播代号为：电力000。
接到紧急停电信息后，维修值班人员应分别迅速赶到重症监护病区、手术室、急诊室、信息中心等医疗重点部门查看UPS供电情况，保障急救类设备和信息系统供电正常。如需要人员配合，应拨打中控室电话请求人力支援，人力支援由保安部门负责，合计12人。各个病区、门诊医护人员做好该区域内部人员安抚工作，等待供电恢复。电梯值班人员负责对封闭在轿厢内的乘客进行安抚，告知不要惊慌。
7 结论
该文从风险管理概念、特点、现状、识别、评估、改善措施六大方面进行详细论述，结合医院实际情况，对风险概念进行了解释，并阐明了全过程的风险管理，医院工程涉及面广，专业人员又缺乏，必须具有很好的风险意识，才能够保障施工过程中的安全，对各项风险都要做好提前的防范。
医院工程项目风险不同于一般工程项目，医院是弱势群体聚集的区域，风险内容更加丰富，意义也更加重大，对风险要实时的调整，以适应风险变化性和不确定性。运用最适合的风险分析方法，分析出来的数据才更加真实有效，每所医院的风险评估均要结合实际的硬件、软件情况而定，预防措施责任到科室，才能行之有效地推进风险管理改进。
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（收稿日期：2017-09-16）