[摘要] 目的 研究骨髓小粒拉片（简称拉片）细胞形态学检查对血液病的诊断价值。 方法 收集四川省绵阳市人民医院2008年1月～2012年8月血液系统疾病患者83例，取患者的骨髓小粒制备拉片，以同期同部位采集的骨髓穿刺涂片（简称涂片）和骨髓活检切片（简称切片）为对照，进行细胞形态学检查。 结果 在增生程度的判断上，以切片为金标准，拉片与切片差异无统计学意义（χ2=0.9051，P > 0.05），拉片显著高于涂片（χ2=6.1179，P < 0.05）；临床诊断符合率以拉片最高为86.7%，显著高于涂片（χ2=7.8253，P < 0.01），但与切片差异无统计学意义（χ2=0.4238，P > 0.05），三种方式联合检测诊断符合率达94.0%。 结论 骨髓小粒拉片在增生程度的判断上及低增生性血液系统疾病的诊断上有明显优势，可作为骨髓涂片形态学检查的补充，二者联合切片检查，能提高血液病诊断的准确性。
[关键词] 骨髓小粒拉片；骨髓涂片；骨髓组织切片；血液病；诊断价值
[中图分类号] R557 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）06（b）-0089-03
骨髓穿刺涂片作为血液系统疾病诊断的主要依据，是目前各级医院广泛开展的细胞形态学检查方法，具有直观、简便、快速等特点，但由于骨髓易受穿刺技术、窦血稀释或骨髓纤维化等因素的影响，导致单纯依靠骨髓涂片不能很好地反映骨髓细胞及组织的全貌，造成误诊或漏诊；骨髓活检虽是评价有核细胞增生程度的金标准，但在骨髓肿瘤诊断中不占主导地位，需结合骨髓涂片才具有诊断价值[1]；而骨髓小粒拉片在国外被列为骨髓形态学检查方法之一[2-3]，国内有较少报道[4-6]，其是将细胞学和组织学结合起来，既具有形态学的观察优势，又可初步了解组织学概况，从而提高细胞形态学的诊断水平。现将本研究应用骨髓小粒拉片83例细胞学检查结果与涂片和切片检查结果对比分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
83例血液系统疾病患者为四川省绵阳市人民医院（以下简称“我院”）2008年1月～2012年8月住院患者，其中男39例，女44例；年龄6～82岁，中位年龄54岁。患者因外周血一系、两系或三系异常而就诊。所有病例均采用同期同部位做骨髓穿刺及骨髓活检。再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓异常增生综合征（MDS）、多发性骨髓瘤（MM）、骨髓纤维化（MF）、淋巴瘤骨髓侵润等血液病诊断标准参考文献[7]。
1.2 方法
自患者髂前或髂后上棘同一穿刺点，用骨髓活检针抽吸骨髓液，同时制备骨髓涂片、小粒拉片。采用EDTA-K2抗凝骨髓液5 μL推片，制成涂片；挑取骨髓液中的骨髓小粒于玻片上，用另一张玻片覆盖，轻轻将两张玻片向反方向拉开，制成拉片。骨髓涂片与拉片采用Wright-Giemsa染色，必要时做其他组化染色，油镜下观察细胞形态，并分类计数，涂片计数200个有核细胞，拉片计数至少500个有核细胞；同部位获取的骨髓组织块，常规脱水脱钙，塑料包埋，切片，做HE染色，光镜下观察。
1.3 观察指标
1.3.1 骨髓增生程度 骨髓涂片：采用骨髓增生程度五级分类法，分为增生极度活跃（Ⅴ级）、增生明显活跃（Ⅳ级）、增生活跃（Ⅲ级）、增生降低（Ⅱ级）、增生重度降低（Ⅰ级）。同时计数200个有核细胞。骨髓小粒拉片及骨髓切片：观察造血细胞、非造血细胞与脂肪细胞面积，计算各自容量的百分比，判断增生度[8]。
1.3.2 临床诊断符合率的比较 各组资料检查结果与临床最终诊断结果的符合性比较。
1.4 统计学方法
用统计软件SPSS 17.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 骨髓小粒拉片细胞学的特点
与涂片相比，拉片收集的细胞数量多，细胞分布相对不均，但细胞形态清晰。图1为同一例增生性贫血患者的涂片与拉片的骨髓有核细胞增生度的对比。骨髓涂片显示有核细胞增生活跃，拉片显示有核细胞增生明显活跃。
2.2 骨髓小粒拉片与骨髓涂片、切片增生程度比较
以切片为金标准，拉片增生程度的判断优于涂片。83例血液病患者中，骨髓有核细胞增生活跃Ⅲ级以上者，拉片检出63例，涂片检出48例，差异有统计学意义（χ2=6.1179，P < 0.05），与切片68例比较差异无统计学意义（χ2=0.9051，P > 0.05）。见表1。
2.3 拉片诊断符合率与涂片和切片的比较
本组资料显示在AA、MDS、MM、淋巴瘤骨髓浸润及寄生虫的查找上，拉片的诊断价值优于穿刺涂片。拉片、涂片、切片的临床诊断符合率分别为86.7%（72/83）、68.7%（57/83）、83.1%（69/83），经两两比较，拉片与涂片、切片与涂片比较差异有统计学意义（χ2=7.8253，P < 0.01；χ2=4.7429，P < 0.05），拉片与切片比较差异无统计学意义（χ2=0.4238，P > 0.05），三片联检符合率为97.0%（78/83）。见表2。
3 讨论
骨髓细胞形态学检查是血液病诊断的基础检查，优化组合联检，包括外周血涂片、骨髓涂片、骨髓小粒拉片、组织切片等，可以提高血液系统疾病的诊断水平，是目前实验室诊断的一种发展趋势。在基层医院，由于骨髓穿刺涂片的细胞结构清晰，观察形态理想，报告周期短，一直作为血液系统疾病诊断的主要检查手段。但骨髓穿刺技术在临床应用上有较大的局限性，如取材少，仅反映穿刺点局部的骨髓造血情况，不能反映造血组织全貌；其次，一些年龄40岁以上的患者髂后上棘可出现生理性造血衰退[3]，仅以穿刺涂片，不能准确判断骨髓取材的成功与否，而出现多部位、多次穿刺，增加患者心理负担；再者，窦血稀释不可避免，特别是严重贫血患者，影响更甚；一些骨髓增生极度活跃的疾病如急慢性白血病、MDS等常常因细胞储积而致“栓塞”，不易抽出；MM、淋巴瘤骨髓浸润由于瘤细胞分布不均，分泌黏附因子等因素，骨髓内细胞相互粘连，容易出现取材困难、瘤细胞比例不高的问题；AA、低增生性MDS及白血病也会因骨髓不同程度纤维组织的增生，即使多部位穿刺亦抽不出满意的骨髓标本。若仅以骨髓涂片来判断这类血液病的骨髓增生程度不够准确。
MDS、AA、MF的诊断上，骨髓活检病理检查具有决定性的意义[9]，但由于骨髓的组织结构明显复杂于普通病理，大多数情况下单独的骨髓活检很难做出完全正确的判断，必须结合骨髓涂片检查[3]。同时，由于骨髓活检技术要求高，操作繁琐费时，细胞识别差，实际操作上，往往不能与骨髓穿刺涂片同步进行，使其不能在基层医院常规开展。而小粒拉片是与骨髓穿刺涂片同步操作，骨髓小粒实质就是一小块组织，由造血细胞围绕血窦而成，是由少量条索状纤维搭成网架，其间布以造血细胞和非造血细胞的大小不一的团块。骨髓小粒拉片与组织切片一样，能较真实地反映骨髓内细胞分布的实际情况[2]，不受其他因素的影响，对骨髓有核细胞增生程度做出正确的判断。
本组资料采用活检增生程度的判断标准作为拉片的评定标准，结果显示拉片显著高于涂片（P < 0.05），而与切片的差异无统计学意义（P > 0.05），与文献报道一致[5]。同时在AA、MDS、MM、淋巴瘤骨髓浸润及寄生虫的查找上，拉片的诊断价值优于穿刺涂片。临床诊断符合率上以拉片最高为86.7%，高于涂片与切片，三片联检符合率达94.0%（78/83）。
骨髓小粒细胞类型观察是骨髓常规检查内容之一，以往文献[10-11]多是对涂片的骨髓小粒细胞团进行观察，但涂片中的骨髓小粒往往被推至片尾，组织结构未完全展开，较难区分小粒中的细胞类型及观察异常细胞，拉片是挑取骨髓小粒置于玻片上，组织块被机械性拉开，细胞成分收集相对较多，有效地减少了窦血稀释，更易观察细胞形态及类型。笔者曾对不同病例的骨髓小粒拉片细胞类型进行观察发现，骨髓小粒的细胞形态在AA、增生性贫血、感染性疾病、MDS及白血病等疾病中各具特点[6]，可用于疾病的诊断与鉴别诊断。本组资料中显示，有2例低增生性白血病，涂片仅见增生重度减低，1例考虑AA，1例考虑低增生性MDS，通过观察小粒中细胞类型，拉片2例均确诊；4例低增生性MDS，涂片提示1例有核细胞增生减低，2例考虑AA，1例为稀释骨髓象，拉片全部确诊，切片确诊3例；5例不典型AA，涂片显示骨髓有核细胞增生活跃，以红系为主，拉片观察骨髓小粒非造血细胞增多，结合骨髓活检，确诊4例，切片全部确诊；MM、淋巴瘤骨髓浸润、MF 13例，切片确诊11例，拉片确诊10例，涂片仅确诊5例；在寄生虫查找上，拉片也明显优于涂片，4例黑热病全部确诊，涂片仅检出2例，切片未检出；拉片也有不足之处，对于急慢性白血病，由于骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，在未伴有骨髓纤维化的取材良好的骨髓标本，因细胞密集程度高，在骨髓小粒中细胞形态无法观察，拉片的实用性明显低于涂片和切片，本组资料中显示在取材满意的13例急性白血病和10例慢性白血病中，涂片的细胞形态更清晰，实验室的诊断结果仍以涂片为准。由此可以看出，拉片更适用于低增生性血液系统疾病的诊断。
与涂片相比，小粒拉片分类计数的重复性不及涂片。因一个骨髓小粒就是一个“造血岛”单位，浆细胞、肥大细胞等非造血细胞主要位于小血管周围，若计数区域选择不当，可造成此类细胞出现计数性误差。同时由于拉片采用骨髓小粒制片，标本常厚薄不均，且由于推片力度不易掌握，可使破碎细胞相对较多，特别是白血病患者，因有核细胞重重叠叠，采用拉片法，细胞被挤压而破碎，细胞不易识别。因此对于取材良好的骨髓标本，笔者建议仍以骨髓穿刺涂片做有核细胞分类计数，而用同步检查的拉片来判断骨髓增生程度，可同时提高分类计数及增生程度判断的准确性。与切片相比，拉片虽可初步了解组织形态学概况，但其渣量少，与穿刺涂片一样，仅反映局部骨髓造血兴衰，缺乏骨髓完整结构，且对于干抽、MF等疾病，较难抽取骨髓小粒，此时仍需结合骨髓切片检查，做出正确判断。
本研究通过对83例血液系统疾病患者进行骨髓拉片与涂片、切片的细胞形态学比较，证实骨髓拉片在增生程度的判断上及低增生性血液病的诊断上较涂片有明显优势，两者各具优势，作为涂片检查的补充，可作为骨髓形态学检查方法常规开展，联合切片，能提高实验室诊断水平。
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（收稿日期：2013-02-01 本文编辑：张瑜杰）