[摘要] 目的 探索不明原因腔积液的病因及可弯曲内科胸腔镜的诊断及治疗价值。方法 选取该院2013年1月—2015年12月收治的胸腔积液原因待查的患者72例为研究对象，采用可弯曲内科胸腔镜对72例不明原因胸腔积液患者进行胸腔镜检查术，观察镜下表现、直视下取病理检查， 分析病因并观察手术的安全性。结果 72例不明原因胸腔积液中确诊66 例， 确诊率达 91.7%，包括胸膜转移癌34例，结核性胸膜炎30例，诊断为胸膜转移瘤的年龄显著高于结核性胸膜炎患者；积液表现为黄色和血性2种，黄色胸腔积液患者以良性病变为主，血性胸腔积液均为恶性病变；镜下表现为粟粒样结节的结核性胸膜炎特异性最高，恶性病变镜下主要表现为单发、多发肿块及大小不等的结节，其他胸膜充血、糜烂、粘连主要为结核及非特异性炎性改变；胸腔镜下分离粘连带，可显著增加患者的肺活量、肺总量；所有患者未见严重并发症。 结论 不明原因胸腔积液病因以胸膜转移瘤及结核性胸膜炎为主，患者的年龄、胸水的颜色、镜下表现对诊断具有指导意义，通过镜下粘连带分离可以改善患者肺功能，内科胸腔镜检查术是一种安全、高效的诊治技术，可做为不明原因胸腔积液的常规诊断方法。
[关键词]内科胸腔镜；不明原因胸腔积液；结核性胸膜；胸膜转移癌
[中图分类号] R561 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（c）-0188-03
[Abstract] Objective To explore the etiology of unexplained pleural effusion and the value of flexible medical thoracoscope in diagnosis and treatment. Methods 72 cases of unknown reason pleural effusion in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected from the patients as the research object，Use flexible medical thoracoscopy in 72 cases of patients with unexplained pleural effusion to observe thoracoscopic performance， and take the pathological tissue under direct view， and analysis the cause of pleural effusion and the safety of the operation. Results 72 cases of unknown reason pleural effusion confirmed 66 cases， the diagnosis rate was 91.7%， including 34 cases with pleural metastasis carcinoma， 30 cases of tuberculous pleurisy diagnosis of pleural metastases age was significantly higher than that of patients with tuberculous pleurisy； The colour of pleura effusion？include？ hemorrhagic and yellow， yellow pleural effusion patients with benign lesions is given priority to， hemorrhagic pleural effusion in the diagnosis of malignant high specificity；Thoracoscopic performance for miliary nodules to be tuberculous pleurisy specificity； thoracoscopic performance of malignant lesions main for single and multiple mass and size of nodules； other thoracoscopic performance for pleural congestion， erosion， adhesion major for TB and nonspecific inflammatory change； Under the thoracoscope separation adhesive belt， can significantly increase patient"s vital capacity and total lung capacity； all of the patients did not see serious complications.Conclusion The unexplained pleural effusion etiology is given priority to with pleural metastases and tuberculous pleuritis， patient"s age，pleura effusion color， the thoracoscopic performance has a guiding significance to the diagnosis， under the thoracoscope separation adhesive belt， can significantly increase patient"s lung function ； thoracoscopy is a safe and effective treatment technology， can be the routine diagnostic method of unexplained pleural effusion.
[Key words] Medical thoracoscope pleural； Effusion of unexplained； Tuberculous pleurisy ；Pleural metastatic carcinoma
胸腔积液在临床上经常遇到，其病因复杂繁多 ， 既往常用的检查手段包括胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查及胸膜活检等， 然而即使经过上述全面检查仍有约25%甚至更多的患者不能明确病因[1-2]，从而导致诊治的延误和病情的进展。近年来内科胸腔镜越来越多的应用于不明原因胸腔积液的诊治，并显示出良好的发展前景，该文回顾分析了72例不明原因胸腔积液在该院内科胸腔镜诊治情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取2013年1月—2015年12月因胸腔积液原因待查在该院就诊，经胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查及胸膜活检术等检查未能明确病因的，排除严重心肺功能不全、出血性疾病、严重粘连、极度虚弱等不能耐受手术者，采用 Olympus LTF- 240 型可弯曲内科电子胸腔镜，插入外径仅7 mm， 主机型号为Olympus CV-260 型，并最终行胸腔镜检查的患者72例，其中男32例，女40例，平均年龄（52.3±16.6）岁，病程 1～24 个月， 平均（2.6±2.3） 个月。
1.2 统计方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）描述，采用t检验，计数资料以百分数（%）描述，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病因
72例胸腔积液患者病理组织活检明确诊断的66例，诊断率91.7%，诊断为恶性肿瘤的34例，占47.2%，其中肺癌胸膜转移31例（肺腺癌24例、肺鳞癌5 例、肺小细胞癌2例）、食管癌胸膜转移 1 例、胸膜间皮瘤 2 例；诊断为结核性胸膜炎的30例，占41.7%；诊断为化脓性胸膜炎2例；其他未明确诊断的6例，病理表现为慢性非特异性炎症，经长期随访，最终4例诊断为结核，2例为系统性红斑狼疮，见表1、表2。
表1 胸腔积液病因及比例
表1显示72例胸腔积液中其中结核性胸膜炎30例占41.7&，恶性肿瘤转移34例占47.2%，两者共64例，占88.9%，现将其分为结核组和肿瘤组进行分析。
表2 胸腔积液病因及与年龄、胸水ADA、CEA的关系（x±s）
由表2可以看出：两组病例的年龄、胸水ADA、CEA水平经独立样本t检验示：P<0.01，差异有统计学意义。
2.2 胸腔镜下表现
2.2.1 胸水镜下表现 胸腔镜下胸腔积液颜色可分为 黄色胸腔积液和血性胸腔积液。其中黄色胸腔积液44例，包括结核性胸膜炎30例，化脓性胸膜炎2例，慢性非特异性炎症6例，肺腺癌6例；血性胸腔积液共32例，其中肺腺癌18例，肺鳞癌5例，小细胞癌2例，食管癌1例，胸膜间皮瘤2例。统计上述结果表明，黄色胸腔积液主要为良性病变，血性胸腔积液均为恶性病变。
2.2.2 胸膜镜下表现 该实验胸腔镜下表现大致可概况为以下为主要表现的 6 种： ①单发、多发肿块为主的；②大小不等的结节为主的；③ 粟粒样结节为主的；④胸膜局限性扁平隆起、白斑为主的 ；⑤胸膜弥漫充血、糜烂、溃疡为主的 ； ⑥胸膜粘连带、粘连膜， 胸膜上纤维素附着、包裹性胸腔积为主的。典型镜下表现如下图
2.2.3 病理诊断与镜下表现的关系 24例腺癌其中表现为大小不等的结节的14例、表现单发、多发肿块的4例、表现为胸膜局限性扁平隆起、白斑的2例、表现为包裹性胸腔积液的4例；5例肺鳞癌其中表现为单发、多发肿块的4例，表现为大小不等的结节的1例；2例肺小细胞癌均表现为单发、多发肿块；l例食管癌胸膜转移表现为大小不等的结节，2例胸膜间皮瘤表现为单发、多发肿块；在30例结核性胸膜炎中，12例表现为弥漫性粟粒样结节 ， 10例表现为胸膜弥漫充血、粘连，6例表现为胸膜局限性扁平隆起、白斑，4例表现为大小不等的结节。2例化脓性胸膜炎均表现为胸膜弥漫充血、粘连、糜烂。其他病理诊断为慢性非非特异性炎症的均表现胸膜弥漫性充血。统计分析上述结果表明：①镜下表现以粟粒样结节特异性最高，12例活检病理均为结核；②表现为单发、多发肿块的基本考虑为恶性病变，12 例活检病理均为恶性病变；③镜下表现为大小不等的结节病理主要为恶性病变，占75%，其他胸膜充血、糜烂、粘连主要为结核及非特异性炎性改变。
2.3 胸腔镜下分离粘连带对肺功能改善的评估
胸腔镜下对10例最终诊断为结核性胸膜炎病例术中进行粘连带分离，使肺组织复张，并对比术前、术后肺功能变化。
由表3经胸腔镜粘连带分离术后，患者肺活量经t检验显示P= 0.008<0.01，差异有统计学意义；肺总量经t检验显示P= 0.037<0.05，差异具有统计学意义。
2.4 胸腔镜术的安全性评估
72例病例中术前均充分准备，术中行心电监护，监测血压、呼吸、心率及 SaO2 均无异常改变，患者未见胸膜反应、心律失常、大出血、肺水肿、空气栓塞、切口或胸腔感染，仅少数病例出现活检部位疼痛及少量出血，且均无需特殊处理。
3 讨论
胸腔积液病因繁多，如肿瘤、结核、感染、自身免疫性疾病等等，不明原因胸腔积液指的是通过常用的检查手段包括胸水常规、生化、细菌学和细胞学及胸膜活检等检查仍未能明确病因的胸腔积液，临床上约25%甚至更多的患者胸腔积液通过常规检查不能明确病因[1-2]，特别是结核性胸膜炎通过一般的胸水检查不能确诊[3]，而胸膜转移性肿瘤 87%在胸膜脏层、47%在胸膜壁层[4]通过常规胸膜活检术阳性率低，所以对病因及时准确的诊断非常重要， 直接影响到能否及时合理的治疗。相比既往的胸膜活检术，可弯曲内科胸腔镜由于可以直视下，多部位病变区域活检，因此具有明显的优势，其确诊率可达90%～95%远高于胸膜活检术[5-6]。
尽管胸腔积液病因复杂、繁多，不明原因胸腔积液临床症状大多不明显诊断亦较困难，临床上癌性胸腔积液及结核性胸水仍是最常见的病因。通过该组病例分析显示在这25%左右不明原因胸腔积液中，最常见的是恶性肿瘤，占47.2%，其次是结核性胸膜炎，占41.7%。两者占比达88.9%，因此对不明原因胸腔积液，首先当排除结核或者肿瘤性疾病。从该研究的结果显示：结核性胸腔积液患者年龄较小、胸腔积液大多为黄色、ADA水平较高，而恶性胸腔积液患者年纪较大、以血性胸腔积液居多、 CEA水平较高，结果支持既往胸水ADA及CEA在结核及恶性胸水的诊断地位。结核性胸膜炎患者胸腔镜下主要表现为弥漫性粟粒样结节、胸膜弥漫充血、粘连；而恶性胸腔积液胸腔镜下主要表现为单发、多发肿块及大小不等的结节。结核与恶性积液在年龄、胸水颜色、镜下表现差异有统计学意义，依此可对病变进行初步的定性判断。
胸腔积液患者特别是结核性胸膜炎患者，常伴胸膜肥厚、粘连，从而导致胸廓活动度明显受限，肺体积不能充分扩张，使肺容量减少，从而引起限制性通气功能障碍。通过该组研究发现伴有胸膜粘连、包裹的胸腔积液患者，其肺功能是受损害的，且肺功能损害与胸膜粘连的程度及发病时间有明显相关性，该研究显示通过内科胸腔镜行粘连带分离术可促进肺复张，增加肺活量、肺总量，显著改善患者的肺功能。因此，对于临床考虑结核性胸膜炎可能性大伴肺功能受损害的患者，主张早期行胸腔镜检查，可以较容易地行粘连带分离术，改善、恢复肺功能。
在所有72例胸腔镜检查的患者当中除少量的出血及疼痛外，未发现严重的并发症，因此认为内科胸腔镜是一项安全、高效的诊治技术，其在不明原因胸腔积液诊治作用值得推广。
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（收稿日期：2016-07-27）