【中图分类号】R737 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）02-0249-03
高质量的细胞学筛查明显降低了宫颈鳞状细胞癌的死亡率，宫颈鳞状细胞癌占宫颈癌的80%-90%。在美国，自从二十世纪中期开始使用宫颈细胞学筛查，宫颈癌从女性死亡率最高的癌症下降到14位[1]，原因在于：（1）筛查导致发现早期浸润性癌的人数增加，早期浸润性癌5年生存率接近92%；（2）宫颈癌前病变的发现及治疗，减少了宫颈浸润性癌的发病率。持续性的高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发病的重要原因之一。流行病学资料显示，接近100%宫颈癌病人HPV检测为阳性，HPV16/18型是最常见致癌的两种类型。HPV感染与宫颈癌发生之间的关系可以理解为：感染HPV病毒，持续性感染，癌前病变，浸润性癌[2]。但接近90%的HPV感染为一过性的，能够在一到两年内自行消除。但HPV持续性感染，尤其是16型，可能发展为CINIII，而CINIII如果不治疗，有30%的可能性发展为浸润性癌。在2013及2014年，WHO发布了宫颈癌前病变筛查及治疗的指南，包括细胞学筛查，妇科查体及HPVDNA检测，若筛查结果为阳性，则推荐行阴道镜检查，治疗上包括宫颈锥切术和烧灼治疗。筛查项目有时单独采用，有时一起采用，指南也提及了在HPV疫苗时代的筛查策略，自行取样方法的采用和最新的筛查技术。一些国家将细胞学筛查作为首选项目，一些国家推荐HPVDNA和细胞学联合筛查，而一些国家更倾向于HPVDNA检测[3]。目前对于CIN筛查及治疗在国内外尚无统一的标准及指南，现将其相关方面的新进展综述如下：
1 年龄与宫颈癌筛查的关系：
1.1 筛查的起始年龄：2012年ASCCP指南推荐：宫颈癌的筛查应该在女性21岁之后，在21岁之前，无论女性有无性行为及其他高危因素，均不应进行筛查。宫颈癌在青少年及年轻女性中很罕见，宫颈癌前病变很有可能会自行消退。在这一年龄阶段，在过去40年，随着宫颈癌筛查项目的普及，宫颈癌的发病率并未发生变化，而宫颈癌筛查会导致不必要的检测及治疗[4]。对于青少年女性，应该更关注HPV疫苗的普及。
1.2 筛查的时间间隔：目前，几乎没有证据支持在任何年龄阶段，需要每年进行宫颈癌筛查。每年筛查对于宫颈癌的预防作用增加有限，却会导致大量不必要的治疗[5]。对于21-29岁的女性，2012年ASCCP指南推荐：每3年单独行宫颈细胞学筛查，如果连续两次宫颈细胞学筛查均为阴性，则可以延长筛查的时间间隔。对于这一年龄阶段的女性，不推荐使用HPVDNA检测。ASCO指南推荐：对于25-65岁的女性，每5年行HPVDNA的检测。有研究表明，每3年筛查一次，发生宫颈癌的风险为8/1000，每2年筛查一次，为4-6/1000，而每年筛查一次，约为3/1000[6]。早期宫颈浸润癌的5年生存率为92%，每3年，每2年，每年篩查一次，宫颈癌死亡相关风险分别为0.05/1000，0.05/1000，0.03/1000，而每年筛查一次所行阴道镜检查次数为每3年筛查一次所行阴道镜检查次数的3倍。对于30-65岁的女性，2012年ASCCP指南推荐：每5年行HPVDNA检测和细胞学联合筛查，每3年单独行细胞学筛查也可接受。有研究表明，HPVDNA检测使CIN3的检出率增加，以更长的时间间隔行HPVDNA检测和细胞学联合筛查与以更短的时间间隔单独行细胞学筛查相比，宫颈癌的发病率相近甚至更低[7]。另外，HPVDNA检测增加了宫颈腺癌及其癌前病变的检出率[8]。和宫颈鳞癌相比，细胞学筛查在降低宫颈腺癌发病率方面作用有限。有一项长达10年的研究表明，在40岁女性中，每3年筛查一次与每5年筛查一次相比，仅轻微降低了宫颈癌发生的风险，但却明显增加了阴道镜检查次数[9]。在一项meta分析中，HPVDNA检测CIN3病变的灵敏度比细胞学筛查高37%，特异度低7%。和细胞学筛查结果为阴性相比，HPVDNA检测结果为阴性发生CIN3的风险更低[10]；在Castellsagne等人实施的一次研究中，在167例宫颈腺癌（包括55例宫颈腺鳞癌）中，93%病人HPVDNA检测为阳性，HPVDNA检测结果阳性与宫颈腺癌的诊断有很强的相关性[11]。对于65岁以上的女性，2012年ASCCP指南推荐：如果既往20年无CIN2+的病史，且过去10年3次细胞学筛查结果均为阴性（最近一次细胞学筛查结果阴性发生在5年内），应该停止筛查；筛查一停止，则不论任何原因都不应重新开始筛查。对于既往有CIN2+或宫颈原位腺癌病史的65岁以上女性，应该在治疗结束后常规随访至少20年，即使年龄超过65岁。ASCO指南推荐：对于过去15年宫颈癌筛查结果为阴性的65岁以上女性，可以停止筛查；对于在60岁后宫颈癌筛查结果为阳性的女性，应该在这次筛查后第2年，第5年，第10年进行筛查。对于从未进行或未规律行宫颈癌筛查的女性，应该在65岁时行一次宫颈癌筛查，如果筛查结果为阴性，则应该停止筛查。有研究表明，在美国，65岁以上经过规律宫颈癌筛查的女性，CIN2+的发病率很低，宫颈癌很罕见[12]。在美国，宫颈癌常发生与从未进行或为规律行宫颈癌筛查的女性。基于宫颈癌疾病本身的特点，在65岁以后发生HPV感染或新检查出CIN2+病变，不太可能有足够时间发展为宫颈浸润性癌。对于在过去20年内有有CIN2+病史的女性，发生宫颈癌的风险为一般女性的5-10倍。最近有证据表明，HPV感染后的发展不受女性年龄的影响[13]。对于65岁及以上的女性，新感染的HPV病毒在大多数情况下会自行清除，只有一小部分女性会持续性感染，由于老年妇女宫颈转化区更小，更不易接触，并且宫颈癌是在HPV感染多年之后发展的，因此，对于这一人群进行宫颈癌筛查，检查出新的CIN2+病人极少，并且对于宫颈癌的预防作用有限。
2 HPVDNA检测结果为阳性，细胞学筛查结果为阴性的女性的管理