【摘要】 目的 探讨宫颈脱落细胞液基薄层细胞学检查(TCT)和阴道镜检查在诊断宫颈癌及癌前病变中的作用。方法 2010年9月至2011年8月在我院门诊行TCT检查的患者3047例，对TCT结果阳性的患者行阴道镜检查，镜下取活检。结果 TCT对CINⅠ、CINⅡ，CINⅢ(包括原位癌)及宫颈癌的敏感度分别为78.7%、74.8%、86.4%，特异度为84.1%、92.3%，98.7%。阴道镜检查对CINⅠ、CINⅡ，CINⅢ(包括原位癌)及宫颈癌诊断的敏感度为75.2%、73.2%、68.2%，特异度为83.6%、86.4%及99.3%。在诊断CINⅠ时，两种方法无统计学差异(χ2=0.065，P>0.05)，而在诊断CINⅡ，CINⅢ和宫颈癌时两种方法差异具有统计学意义(χ2=4.01，P<0.05)。结论 TCT和联合阴道镜检查提高宫颈癌及癌前病变的诊断率。
【关键词】液基细胞学检查;阴道镜检查;宫颈病变
宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌居第二位，其发病率有明显上升和年轻化的趋势［1］。宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变，CIN常发生于25~35岁的妇女，而宫颈癌则多见于40岁以上的妇女［2］。因此，宫颈癌及CIN的早期诊断及治疗具有重要的意义。我院妇科门诊通过液基薄层细胞学检查(TCT)联合阴道镜检查，大大提高了宫颈癌及其癌前病变的诊断率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年9月至2011年8月在广州市第一人民医院妇科门诊行TCT的患者共计3047例，年龄19~76岁，平均年龄(35.25±5.20)岁。所有患者均符合以下条件：现未怀孕，无宫颈手术史，无子宫切除，未行盆腹腔放疗，且至少6个月内未进行任何宫颈病变检查和治疗。TCT阳性者348例(即不典型鳞状细胞及该级别以上病变)和临床检查可疑病变而TCT阴性者27例，共375例行阴道镜检查，同时行活检。
1.2 方法
1.2.1 液基细胞学检查方法 充分暴露宫颈，分泌物多时可用棉枝轻轻拭去，勿用力擦。将专用毛刷中央长毛部分深插入子宫颈管，使周围短毛处毛刷完全接触到子宫颈，同方向旋转5周，将毛刷所刷取的脱落细胞置于专用保存瓶中，送病理科由专科医生处理阅片。
1.2.2 阴道镜检查方法 宫颈表面涂5%醋酸溶液，30~60 s后镜下观察，出现白色上皮、点状与各种异型血管、脑回状改变为异常转化区。接着行碘溶液试验，柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不着色为碘试验阴性区。加绿光观察血管。可疑病灶变化包括醋酸白上皮、白斑、粗镶嵌、粗点状血管及其他异型血管同时或单独出现，并可伴猪油状、微小回状上皮改变以及涂碘后不着色和黄染区域碘试验阴性区。
1.2.3 阴道镜下活检方法 在阴道镜异常图像区取活检组织，正常转化区常规取3.6.9.12点四处，移行带上移至宫颈管内行宫颈管搔刮术。组织分别装入标本袋，使用福尔马林固定后送病理科检查。
1.3 标准
1.3.1 细胞学分类标准 采用国际癌症协会推出的TBS(the bethesda system,2001)分级诊断系统，可概括描述为：①正常或者炎症②不能明确意义的不典型鳞状细胞癌(ASCUS)和不典型性腺细胞(AGCUS)。③鳞状上皮内病变(SIL)，包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上臂内病(HSIL)。④鳞状细胞癌(SCC)和腺癌。
1.3.2 组织学分类方法 活检组织学诊断阳性包括宫颈上皮内瘤样病变(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)和鳞状细胞癌(SCC)、腺癌以及鳞腺细胞癌。为统一细胞学与组织学诊断术语，LSIL相当于CINⅠ，HSIL相当于CINⅡ、CINⅢ(包括原位癌)。细胞学阳性诊断包括ASCUS及以上病变，病理学阳性诊断包括CINⅠ及以上病变。
1.3.3 结果判断 以阴道镜下活体组织病理学检查结果作为诊断金标准,TCT、阴道镜结果与病理结果比较。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包进行统计学分析。以P<0.5为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 TCT检查结果和镜下活检病理结果比较
TCT阳性结果共348例，总检出率11.4%。其中不能明确意义的不典型鳞状细胞癌(ASCUS)69例，占阳性结果的19.8%；低度鳞状上皮内病变(LSIL)144例占41.3%，高度鳞状上皮内病变(HSIL)112例，占32.2%，鳞状细胞癌(SCC)4例23例，占6.6%。TCT对CINⅠ诊断的敏感性为78.7%，特异性为84.1%。TCT对宫颈CINⅡ，CINⅢ诊断的敏感性为74.8%，特异性为92.3%。TCT对宫颈癌的诊断敏感性为86.4%，特异性为98.7%。经统计学处理，TCT结果与阴道镜下活检结果有统计学差异(P<0.05)。详见表1。
2.2 阴道镜检查结果与镜下活检结果比较
阴道镜检查诊断结果炎症68例，占19.5%，CINⅠ140例，占40.2%，CINⅡ，CINⅢ 127例，占36.5%，宫颈癌17例，占4.9%。阴道镜检查对于CINⅠ诊断灵敏度为75.2%，特异度为83.6%；CINⅡ，CINⅢ诊断灵敏度为73.2%，特异度为86.4%；宫颈癌诊断灵敏度为68.2%，特异度为99.3%。统计学处理，阴道镜检查结果与镜下活检结果差异明显(P<0.01)，具有统计学意义。详见表2。
表1
表2
另有TCT阴性而临床检查具有较明显症状体征的患者27例，行阴道镜下活检，结果2例为CINⅠ，25例为炎症。
2.3 TCT和阴道镜检查灵敏度和特异度比较
TCT对CINⅠ诊断的敏感性为78.7%，特异性为84.1%。阴道镜检查对于CINⅠ诊断灵敏度为75.2%，特异度为83.6%。TCT对宫颈CINⅡ，CINⅢ诊断的敏感性为74.8%，特异性为92.3%；阴道镜对CINⅡ，CINⅢ诊断灵敏度为73.2%，特异度为86.4%。TCT对宫颈癌的诊断敏感性为86.4%，特异性为98.7%；而阴道镜检查对于宫颈癌诊断灵敏度为68.2%，特异度为99.3%。在诊断CINⅠ时，TCT和阴道镜检查无明显差异(χ2=0.065，P>0.05)，而在诊断CINⅡ，CINⅢ和宫颈癌时两种方法差异具有显著性(χ2=4.01，P<0.05)。
3 讨论
子宫颈癌的发生、发展是一个由量变到质变、渐变到突变的过程，其演变时间从几年到十几年不等，早期宫颈癌如能及时发现并治疗，治愈率可达90%以上，因此早期发现CIN对于防治宫颈癌具有决定性作用。TCT技术将诊断性细胞均匀地分散在样本中，弥补传统巴氏涂片技术的不足，提高涂片的满意度和质量，提高了宫颈疾病的检出率。研究表明TCT技术可检查92.9%的高度病变和100%的癌变，与传统巴氏涂片的77.8%和90.9%相比差异具有统计学意义［3］。临床实践证明液基细胞学普查可以降低宫颈浸润癌的发生和死亡［4］。本研究结果表明，TCT结果对CIN诊断敏感性为78.7%，特异性为84.1%；对宫颈CINⅡ，CINⅢ诊断的敏感性为74.8%，特异性为92.3%；对宫颈癌的诊断敏感性为86.4%，特异性达98.7%。TCT具有损伤小的特性，而且可以深入宫颈管内刷取脱落细胞，可用于宫颈病变的初筛。
阴道镜检查可进一步筛查宫颈癌及癌前病变，确定病变范围及病变类型，阴道镜利用放大系统直接观察宫颈磷柱交界的病变，在移行带上异常最明显处取活检，大大提高了筛查的特异性和符合率。本研究显示阴道镜检查结果为：在诊断CINⅠ时灵敏度、特异度分别为75.2%、83.6%；在诊断CINⅡ，CINⅢ时为73.2%、86.4%；诊断宫颈癌灵敏度和特异度分别为68.2%，特异度为99.3%。本文对TCT阴性而临床检查具有较明显症状体征的患者27例行阴道镜下活检，结果2例为CINⅠ。故建议当患者TCT诊断正常或仅为炎症时，若有较明显的临床症状或体征时，仍建议行阴道镜检查必要时活检。
TCT和阴道镜检查在诊断不同疾病时符合率有一定差别，本研究显示：在诊断CINⅠ时，TCT和阴道镜检查无明显差异(χ2=0.065，P>0.05)，而在诊断CINⅡ，CINⅢ和宫颈癌时两种方法差异具有显著性(χ2=4.01，P<0.05)。阴道镜检查灵敏度更高。此结果与来菊英［5］等研究结果一致。而章波儿［6］等则认为在诊断CINⅠ时，阴道镜较TCT敏感，而在诊断CINⅡ，CINⅢ和宫颈癌时则两种方法无差异。
大量研究表明，单纯TCT检查或阴道镜检查均存在一定不足。TCT检查并不能确定宫颈病变的具体位置和组织结构，尤其对已有浸润的早期宫颈癌，无法明确病变的深度和范围；而阴道镜只能观察宫颈表面，而无法检查宫颈管的情况，容易漏诊。TCT和阴道镜是两种可以互补的检查方法。将两者结合运用可使宫颈病变早期诊断准确率提高到98%，99%［7］。本次研究也显示，联合TCT和阴道镜检查，采用TCT筛查，经阴道镜检查定位活检，病理学检查的三阶梯程序，可显著提高宫颈病变的检出率和准确率，对及时干预治疗具有指导意义。另外本文没有提及关于HPV感染相关检查，因阴道镜无法显示相关诊断，故未纳入统计范畴，但现有研究结果显示90%以上CIN和宫颈癌伴有HPV感染，很多HPV感染无临床症状，且可自然消退，但当HPV持久存在时，在一些因素作用下，可诱发CIN。
综上所述，宫颈癌是有较长的癌前病变阶段，TCT联合阴道镜检查可降低漏诊率，使患者得到早期诊断和治疗，从而减少宫颈癌的发生，更有效地防治宫颈癌。
参 考 文 献
［1］ 钱德英. 阴道镜在宫颈癌诊断中的应用. 中国实用妇科与产科杂志，2003,19(3)：137，139.
［2］ 丰有吉，沈铿主编. 妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2005，8：308，310.
［3］ Martha L H, David J Z, Mark E S, et al. Utility of liquidbased cytology for cervical carcinoma screening. Cancei Cytopathol,1999,87(2):48.
［4］ 陆亚平,卑成芳,季远兰.液基细胞学联合阴道镜筛查宫颈病变的应用价值.中国现代医生,2007,45(17):30，33.
［5］ 来菊英，朱华洁，邵梅,等.液基细胞学检测和阴道镜在宫颈病变筛查中的应用研究.全科医学临床与教育，2008(6)：460，462.
［6］ 章波儿，施晓，李海洋，等. 液基细胞学与阴道镜检查诊断宫颈上皮内瘤变临床分析. 浙江实用医学，2010，15(3):208，209.
［7］ 熊敏，刘妮萍. 阴道镜对宫颈病变的诊断价值分析(附5125例分析). 中国医师杂志，2002,4(6)：666.