[摘要] 目的 探讨CT引导下经皮肺穿刺活检临床价值以及导致其并发症的影响因素。 方法 回顾2009年1月~2013年12月浙江省金华市中心医院诊断并治疗的221例肺部周围性肿块患者，所有患者均在CT引导下经皮肺穿刺活检，总结其诊断准确率和并发症的发生率及其影响因素。 结果 221例患者中，CT引导下经皮肺穿刺活检检出140例恶性肿瘤，后经证实，恶性肿瘤诊断正确率为88.61%，主要并发症为气胸、咯血和呼吸困难。在CT引导下经皮肺活检穿刺术并发症影响的单因素分析中，年龄>60岁，病灶大小≤3 cm、穿刺深度>5 cm、合并肺部疾病、穿刺时间≥20 min、穿刺次数>1次、病灶胸膜距离>1 cm的患者并发症发生均较高（P < 0.05或P < 0.01）。Logistic回归分析结果发现：年龄>60岁，病灶大小≤3 cm、穿刺深度>5 cm、合并肺部疾病、穿刺时间≥20 min、穿刺次数>1次是导致CT引导下经皮肺活检穿刺术并发症发生的危险因素（OR > 1，P < 0.05）。 结论 CT引导下经皮肺穿刺活检具有很高的临床应用价值，针对患者个人情况，选择合适的穿刺方案并熟练掌握穿刺技术有利于减少穿刺活检并发症的发生。
[关键词] CT引导下；经皮肺穿刺活检；临床应用；并发症；影响因素
[中图分类号] R445[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）06（c）-0052-04
Clinical application of CT-guided percutaneous puncture lung biopsy and its influencing factors of complications
JIANG Yang PAN Jiangfeng DONG Ke YING Mingliang
Department of Radiological, Municipal Central Hospital of Jinhua City, Zhejiang Province, Jinhua 321000, China
[Abstract] Objective To discuss the clinical value of CT-guided percutaneous puncture lung biopsy and its influencing factors of complications. Methods 221 cases of peripheral lung tumors from January 2009 to December 2013 diagnosed and treated in Municipal Central Hospital of Jinhua City were reviewed, all patients were percutaneous puncture lung biopsied under CT-guided, the diagnostic accuracy, the incidence of complications and its influencing factors were summarized. Results 140 cases of lung cancer were detected under CT-guided percutaneous biopsy in 221 cases, cancer diagnostic accuracy was 88.61% after proved. The main complication was pneumothorax, hemoptysis and dyspnea. In the univariate analysis of influencing factors of complications under CT-guided percutaneous puncture lung biopsy. Patients whose age> 60 years, tumor size≤3 cm, puncture depth > 5 cm, pulmonary disease, puncture times≥20 min, puncture frequency>1, or distance pleural lesions>1 cm had a higher rate ofcomplications (P < 0.05 or P < 0.01). In Logistic regression analysis, age > 60 years, tumor size≤3 cm, puncture depth>5 cm, pulmonary disease, puncture times≥20 min, puncture frequency>1 were the risk factors for complications(OR > 1, P < 0.05). Conclusion There is a high clinical value of percutaneous lung biopsy under CT-guided, for individual patient, to select the appropriate puncture program and master puncture technique are help to reduce the incidence of biopsy complications.
[Key words] CT-guided; Percutaneous puncture lung biopsy; Clinical application; Complications; Influencing factor
常规的影像学如胸部X线、CT或MRI等对肺内周围性肿块的诊断有一定价值，但其有一定的局限性，PET-CT对肺内肿块的良恶性有较高的敏感性和特异性，但其价格昂贵，且难以确定病理类型，从而限制了其应用范围。随着放射学技术的迅速发展，CT引导下经皮肺穿刺活检术逐渐应用于临床，由于其微创、操作简便，成为目前肺部肿块诊断和鉴别诊断的重要手段之一，其诊断准确率高，因此在临床上应用越来越多[1-2]。CT引导下经皮肺穿刺活检术虽是微创检查，但仍会出现并发症，如气胸、出血等。本研究总结了CT引导下经皮肺穿刺活检术的诊断价值及其并发症的影响因素，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月~2013年12月浙江省金华市中心医院诊断并治疗的221例肺部周围性肿块患者，所有患者均经CT引导下经皮肺穿刺活检术及术后病理诊断。其中男151例，女70例，年龄23~76岁，平均（47.9±13.0）岁。主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、咯血或痰中带血，部分患者无明显的临床表现。病灶位于左肺96例，右肺107例，双肺18例。病灶直径1~5 cm，平均（3.9±0.6）cm。所有患者均经痰脱落细胞学、细菌学、胸水脱落细胞学或纤维支气管以及肿瘤标志物等镜检查，均未能明确病灶性质。本研究经医院伦理委员会批准，与患者及其家属充分沟通并签署知情同意书。
1.2 术前准备
术前常规检查出血时间、凝血时间、血小板计数、传染病指标以及心肺功能。将手术过程及可能出现的并发症告知患者及其家属，并解释行CT下经皮肺穿刺活检的必要性，签署检查协议书和知情同意书。有以下情况者不在研究之列：①心肺功能有严重的病变，如肺纤维化、支气管哮喘、肺心病及心功能不全者；②肺部充血、瘀血或活动性出血者；③血小板功能异常或肝功能异常等导致的凝血功能障碍者；④严重咳嗽不能控制者；⑤有精神疾患不能合作者。
1.3 检查方法
穿刺前常规行肺部CT平扫或增强扫描，以了解肺部病灶大小形态、位置以及病灶周围血管、神经及气管的位置关系。根据患者术前检查取仰卧位、侧卧位或俯卧位等合适体位，在体表合适部位放置标尺，经CT扫描，确定穿刺点，选取最合适的穿刺层面、穿刺点、进针角度和深度，避开胸部神经、大血管、及病变坏死区域。确定进针点和进针方向准确无误，在体表标记穿刺点，消毒铺巾，2%利多卡因局麻穿刺至胸膜时，嘱患者深吸气后屏气，然后快速进针至预定位置。具体步骤见图1。经CT平扫确认穿刺针在肿块内部以后，迅速取材，重复3~4次，穿刺组织固定后送病理检查。穿刺结束后胸部CT平扫观察是否出现并发症，术后嘱患者平卧，避免咳嗽，如遇不适及时告知医护人员，定时监测基本生命体征。术后2 h常规复查胸部X线片。
1.4 检测内容
统计患者CT下经皮肺穿刺活检的病理结果，评估其诊断准确率。统计术后并发症发生情况，并分析其影响因素。评估标准[3]：穿刺活检组织结果阳性且符合下列条件之一者认为真阳性：①经术后病理证实恶性病变；②抗肿瘤治疗后病灶缩小；③病灶增大并证实有转移；④病灶增大伴恶病质或导致死亡。活检呈阴性结果，且符合下列条件之一者认为真阴性：①经术后病理证实阳性病变；②应用抗菌药物后病灶变小或消失；③随访1~1.5年，病灶相对稳定，大小无变化。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计分析软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。去除混杂因素后，取单因素分析有意义的变量使用相关因素分析采用二元非条件Logistic回归（后退剔除法，入选标准0.05，剔除标准0.10），计算相关危险度（OR值）和95%可信区间（CI）。
2 结果
2.1 病理结果
221例肺部周围性肿块患者均穿刺取材成功。经细胞学及组织切片检查，恶性肿瘤140例（63.35%），其中主要为腺癌和鳞癌；炎症性病变57例，分别为炎症（16.29%）和炎性假瘤（9.50%），结核性病变12例，仍有12例患者未能确诊。经术后病理或保守治疗以及临床跟踪调查证实，有11例炎症病变者确诊为恶性肿瘤，4例疑似癌均确诊为恶性肿瘤，未确诊患者中有7例确诊为恶性肿瘤、4例炎症、1例炎性假瘤，其余诊断正确。恶性肿瘤诊断正确率为88.61%。见表1。
2.2 CT下经皮肺活检穿刺术并发症发生情况
本调查中CT下经皮肺活检穿刺术的并发症共68例，占总例数的30.77%，主要包括气胸35例（15.84%）、出血16例（7.24%）、呼吸困难13例（5.88%）、咯血4例（1.81%）。
2.3 CT下经皮肺活检穿刺术并发症影响的单因素分析
在CT下经皮肺活检穿刺术并发症影响的单因素分析中，年龄>60岁，病灶大小≤3 cm、穿刺深度>5 cm、合并肺部疾病、穿刺时间≥20 min、穿刺次数≥2次、病灶胸膜距离>1 cm的患者容易引起并发症的发生（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
表2 CT下经皮肺活检穿刺术并发症影响的单因素分析[n（%）]
2.4 CT下经皮肺活检穿刺术并发症影响因素Logistic回归分析
为排除混杂因素的影响，以并发症为因变量，以导致并发症的单因素分析中差异有统计学意义的年龄、病灶大小、穿刺深度、合并肺部疾病、穿刺时间、穿刺次数、病灶胸膜距离等因素作为自变量进行二元非条件Logistic回归分析，结果发现：年龄>60岁，病灶大小≤3 cm、穿刺深度>5 cm、合并肺部疾病、穿刺时间≥20 min、穿刺次数>1次是导致CT下经皮肺活检穿刺术并发症发生的危险因素（OR > 1，P < 0.05）。见表3。
3 讨论
肺癌的发病率和病死率较高，呈持续上升趋势，肺癌早期无明显症状，患者就诊时基本已至晚期，生存率极低[4]，因此早期发现并正确诊断肺癌具有重要的意义。对于肺部周围性肿块的诊断，临床上常根据患者病史、影像学检查、肿瘤标志物等方法，但以上方法诊断的准确率较低，且难以对肿块的性质做出确切的判断。痰细胞学虽具有较高的诊断价值，但其敏感性为61.9%[5]。纤维支气管镜对于周围性肺癌的诊断阳性率则更低，约为33%[6]。CT引导下经皮肺穿刺活检技术的应用对肺癌的诊断带来的极大的便利，其诊断价值在临床上得到肯定，并逐渐在临床上推广。有报道称胸部疑难病灶穿刺活检诊断准确率为90%[7]。本研究中恶性肿瘤的诊断正确率略低于陈良安等[7]的结果，可能由于患者病灶大小不同，以及操作者的定位和穿刺取材技术等原因。
本研究的221例患者中，CT引导下经皮肺穿刺活检检出恶性肿瘤140例，主要为腺癌和鳞癌，后经证实其诊断准确率为88.61%。CT引导下经皮肺穿刺活检术的主要并发症为气胸和咯血，曾有文献报道其并发症的发生率为15%~64%，差异较大的原因可能与进针深度、病灶大小、穿刺次数以及合并症等因素有关[8-10]。本研究中共出现并发症68例，主要为气胸、出血、呼吸困难等，占总例数的30.77%。上述患者经吸氧、卧床休息3~7 d后症状基本消失。未见血胸、脓胸、空气栓塞、纵隔气肿及肿瘤针道种植等并发症。
为了减少CT引导下经皮肺穿刺活检术的并发症发生率，提高其诊断成功率和价值，本研究对其影响因素进行了调查。在并发症影响因素的Logistic回归分析中，年龄>60岁、病灶大小≤3 cm、穿刺深度>5 cm、合并肺部疾病、穿刺时间≥20 min、穿刺次数>1次是导致CT引导下经皮肺活检穿刺术并发症发生的危险因素（OR > 1，P < 0.05）。年龄>60岁的患者多存在肺部病变如肺气肿、肺大泡、慢阻肺等，在穿刺过程中可能会增加气胸发生的可能性[11]；研究表明，穿刺路径越短，出现出血或咯血的情况会越少，这可能与穿刺针遇到血管的多少有关，穿刺深度越大，损伤的血管就越多，导致出血的概率就会增加[12-14]；较小的病灶增加了取材的难度，导致部分患者穿刺次数的增加以及穿刺时间的延长，随着患者的呼吸运动，穿刺周围组织被损伤的可能性就增加，从而增加了并发症发生的机会，这与钟涛等[15]的报道一致。同时，病灶距离胸膜远的患者，进针程度大，损伤的可能性就增加[16-18]。
综上所述，本研究认为，CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断正确率高，具有很高的临床应用价值，但术者必须熟练掌握穿刺技术，严格根据患者的自身情况选择合适的穿刺方法，从而尽可能地减少CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的发生。
[参考文献]
[1]Covey AM，Gandhi R，Brody LA，et al. Factors associated with pneumothorax and pneumothorax requiring treatment after percutaneous lung biopsy in 443 consecutive patients [J]. J Vasc Interv Radiol，2004，15（5）：479.
[2]戴轶，徐春明，杨伟.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性肿块诊断价值的探讨[J].临床肺科杂志，2013，18（1）：11-13.
[3]谭晓明，梁俊生，蔡越飞，等.多层螺旋CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用[J].广东医学，2006，27（1）：1520-1521.
[4]Emal A，Siegel R，Ward E，et al. Cancer statistics，2007 [J]. CA Cancer J Clin，2007，57：43-66.
[5]李博.细胞病理学在肺癌诊断中的意义[J].中国肺癌杂志，2009，12（6）：602-603.
[6]de Gracia J，Bravo C，Miravitlles M，et al. Diagnostic value of bronehoalveolar lavage in peripheral lung cancer [J]. Am RevRespir Dis，1993，147（3）：649-652.
[7]陈良安，杨震，王平.肺癌早期诊断的新方法与评价[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（2）：83-86.
[8]陈万海，沈晓文，孙新刚，等.经皮肺活检常见并发症风险因素分析[J].介入放射学杂志，2012，21（2）：168-171.
[9]廖美焱，周云峰，田志雄，等.CT导引下经皮肺穿刺切割活检术后并发症的相关因素分析[J].武汉大学学报：医学版，2009，30（6）：778-783.
[10]钟涛，于红光，王勇，等.CT引导下经皮肺穿刺活检术后气胸发生率的相关因素分析[J].中华放射学杂志，2007， 41（11）：1232-1236.
[11]张兵，戚跃勇，周清云.螺旋CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症及原因分析[J].第三军医大学学报，2006，2（22）： 146-147.
[12]Hirasawa S，Hirasawa H，Taketomi-Takahashi A，et al. Air embolism detected during computed tomography fluoroscopically guided transthoracic needle biopsy [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31：219-221.
[13]Ohno Y，Hatabu H，Takenaka D，et al. CT-guided transthoraeic needle aspiration biopsy of small（ [14]辛红梅，仇红.CT引导下经皮肺穿刺活检术在肺肿瘤定性诊断中的应用[J].中国医药导报，2013，10（10）：104-106. [15]钟涛，于红光，王勇，等.CT引导下经皮肺穿刺活检术后气胸发生率的相关因素分析[J].中华放射学杂志，2007， 41（11）：1232-1236. [16]高淑艳，叶斌圆，蒲高波.CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的相关因素研究[J].临床肺科杂志，2013，28（12）： 2258-2259. [17]袁雨生.CT引导下经皮肺穿刺活检术43例观察[J].中外医学研究，2012，10（17）：79. [18]王萍，颜志平，陈丙丁，等.软组织侵袭性纤维瘤病的影像表现及其病理对照分析[J].磁共振成像，2013，4（3）：206-209. （收稿日期：2014-02-08本文编辑：任念）