[摘要] 目的 探讨阴道镜检查联合HPV检测在未明确诊断意义的宫颈不典型鳞状上皮细胞患者分流中的临床价值。 方法 116例ASCUS 患者采用第二代杂交捕获技术检测高危型人乳头瘤病毒，并行阴道镜检查及镜下多点宫颈活检。 结果 116例ASCUS中检出宫颈上皮内瘤变及宫颈癌54例，其中CINⅠ 32例（27.6%），CINⅡ 13例（11.2%），CINⅢ7例（3.2%），原位癌1例（0.9%），早期浸润癌1例（0.9%）。高度CIN及以上级别患者阴道镜检查Reid评分在3分或以上者19例，占86.4%（19/22），低度CIN及以下级别患者阴道镜检查Reid评分在3分或以上者13例，占13.5%（13/94），两者差异有统计学意义（P<0.01）。高度CIN及以上级别患者高危型HPV阳性率为95.5%（21/22），低度CIN及以下级别患者HPV阳性率为62.8%（59/64），两者差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 ASCUS患者中不仅潜在高级别宫颈病变，也有宫颈癌可能，发现ASCUS后立即行高危型HPV病毒检测及阴道镜检查、镜下宫颈活检，可尽早发现宫颈病变，阻止其进一步发展，是有效的分流方法，值得推广应用。
[关键词] 未明确诊断意义的宫颈不典型鳞状细胞；阴道镜检查；人乳头瘤病毒；宫颈上皮内瘤变
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）02-116-03
宫颈具有特殊的解剖位置，在性生活，手术操作及分娩等过程中易发生感染和损伤，宫颈病变是女性常见的疾患之一，其最严重的结局是宫颈癌，早期筛查，早期诊断及防治很有必要。近20年来，液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT），阴道镜检查、镜下多点活检及杂交捕获（hybird capture Ⅱ，HCⅡ）检测HPV病毒等技术使宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的诊断水平有了很大提高[1]。在TCT报告中，性质不明确的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undertermined signification，ASCUS）较为常见，由于它具有多种转归可能，怎样对其进行合理分流，降低漏诊率的同时避免过度检查与不必要的破坏性治疗非常重要。本研究对116例ASCUS患者进行阴道镜检查联合HPV检测，对结果回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月～2012年7月在笔者所在医院进行TCT检查患者共5 643例，ASCUS患者123例，其中116例自愿接受了HPV检测及阴道镜检查并行阴道镜下宫颈活检，获得组织病理学结果。患者年龄20～68岁，中位年龄36岁。
1.2 方法
宫颈脱落细胞学检查采用新柏氏液基薄层细胞学，以2001年TBS（The Bethesda System）报告系统进行诊断。高危型HPV检测采用第二代杂交捕获法（HCⅡ，郑州金域），结果≥1.0为阳性。阴道镜检查由阴道镜专科医师完成，采用2002年国际宫颈和阴道镜会议（IFCPC）分类和标准，异常图像包括醋酸白上皮，点状血管，异性血管，镶嵌，碘试验阴性等，根据Reid评分标准进行阴道镜评分，诊断术语为炎症，湿疣，低度CIN（CINⅠ/HPV），高度CIN（CINⅡ/Ⅲ），可疑癌/癌等。如诊断为CIN和（或）宫颈癌为阴道镜检查阳性，于可疑部位行阴道镜下宫颈活检。如诊断为阴性，则按顺序于宫颈正常转化区2、4、8、10点处分别取活检，并行宫颈管诊刮术。
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 宫颈阴道镜下组织活检病理结果
从统计结果可知，116例ASCUS患者中，活检病理示慢性炎症62例，占53.4%，CINⅠ 32例，占27.6%，CINⅡ 13例，占11.2%，CINⅢ 7例，占3.2%，原位癌1例，占0.9%，早期浸润癌1例，占0.9%。
2.2 阴道镜评分结果与病理结果比较
采用阴道镜Reid评分法（RCI），以颜色、边界、血管和碘试验4个特征作为评分标准。0～1分为正常（阴道镜检查结果阴性），2～3分为低度CIN，3分或以上为高度CIN。116例患者中，Reid评分3分或以上患者共32例，其中94例慢性炎症及CINⅠ患者Reid评分3分或以上13例，占13.5%（13/94），22例CINⅡ及以上级别患者Reid评分3分或以上19例，占86.4%（19/22），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 高危型HPV检测结果与病理结果比较
116例ASCUS患者中查高危型HPV阳性者80例，其中高度CIN及以上级别患者HPV阳性为95.5%（21/22），低度CIN及以下级别者HPV阳性率为62.8%（59/94），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 ASCUS的临床意义及转归
宫颈鳞状上皮细胞是宫颈细胞TBS诊断系统中比较模糊的类别，指介于正常细胞与异常细胞之间的一组细胞，表现为细胞体积轻度增大，核浆比例增加，染色质含量增加，染色稍深，可能出现双核细胞，细胞核膜圆滑而规则[2]。包括角化不良细胞、不典型化生细胞、不典型修复细胞及与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞[3]。但也可能是不同级别的鳞状上皮内病变，甚至是宫颈癌。钱德英等[4]研究，385例宫颈不典型鳞状上皮细胞患者作阴道镜定位活检，慢性宫颈炎274例，其中35例伴有鳞状上皮化生或增生，92例HPV感染或宫颈上皮内瘤变，1例宫颈癌。本组116例患者，62例慢性炎症，54例HPV感染或宫颈上皮内瘤变，1例原位癌，1例浸润癌，与报道类似。ASCUS患者中5%～17%的病理证实为CINⅡ～CINⅢ[5]。因此，不典型鳞状上皮细胞有可能是属于反应性改变，也可能隐藏着宫颈上皮内瘤变，是最难决定对策的宫颈细胞学结果[6]。另外，细胞学检查与最后病理学结果的差异，也提示脱落细胞只是反映细胞当时的状态，病理学更能准确表现整个上皮的组织形态结构，为诊断的金标准。对ASCUS患者的管理是一个复杂的问题，关键在于选择合理的方案进行分流，既要避免过度诊断和干预，又要避免漏诊严重病变。
3.2 高危型HPV检测是分流ASCUS的重要方法
高危型HPV持续感染与宫颈癌关系密切，研究发现99%宫颈癌存在HPV感染。与传统细胞学筛查相比，HPV检测具有敏感性高，重复性高，简便但特异性较差等特点。本研究中，HPV阳性的ASCUS患者80例，占68.9%（80/116），其中宫颈活检为CINⅡ～Ⅲ及宫颈癌占26.3%（21/80），明显高于HPV阴性患者。也就是说，高度CIN的ASCUS患者的HPV感染率比低度CIN患者明显增加，故TCT联合高危型HPV检测对于ASCUS患者的诊断，尤其是预后判断更有预测价值，是一个重要的分流方法。
3.3 阴道镜检查在ASCUS分流中的价值
阴道镜检查对宫颈筛查结果阳性患者进行临床确诊流程的专项检查[7]。阴道镜主要观察宫颈病灶的表面构型、边界形态、颜色、血管和碘反应几个征象，进行Reid评分，并配合在宫颈移行带上明显异常部位取活检，能早期发现宫颈病变。阴道镜检查敏感性高，特异性偏低，容易过度诊断宫颈低度病变，但对于宫颈高度病变，敏感性会增加。杨冬等[8]报道，阴道镜诊断ASCUS中CIN及宫颈癌的敏感性为83.7%，特异性为77.6%，是分流ASCUS的有效方法。因此，在对宫颈不典型鳞状细胞的分流管理中，阴道镜检查可取得病理学结果，是诊断的金标准，可防止漏诊高级别宫颈病变甚至宫颈癌。
综上所述，ASCUS存在高度病变甚至宫颈癌的可能性，如果仅通过反复细胞学检查随访可能存在较高的失访率，且细胞学存在一定假阴性率。我们的经验是对ASCUS患者尽快行高危型HPV检测及阴道镜检查，以尽早明确诊断，早期发现宫颈病变并进行治疗，阻止其进一步发展，具有积极意义，值得推广应用。
[参考文献]
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[2] Kurman RJ，Solomon D.The bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses[M].New York：Springer Verdag， 1994：30.
[3] 刘红梅，解正新.未明确诊断意义的宫颈不典型鳞状细胞处理探讨[J].中国妇幼保健，2012，27（4）：520.
[4] 钱德英，曾仁海.宫颈不典型鳞状上皮细胞患者的转归与管理[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（7）：425.
[5] 钱德英，曾仁海.宫颈不典型上皮细胞的认识与管理[J].华中医学杂志，2004，28（1）：62.
[6] 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中华妇产科杂志，2002，37（3）：129.
[7] 宋学红.阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（5）：392.
[8] 杨冬，褚雪峻.宫颈不典型鳞状细胞232例临床分流方法探讨[J].实用妇产科杂志，2011，27（9）：673.
（收稿日期：2012-10-23）