[摘要] 目的：探讨乳房结核的误诊原因及防治措施。方法：回顾性分析11例乳房结核患者的诊治病例资料。结果：11例均行手术治疗后治愈，有过度治疗现象。随访9例，无复发。结论：乳房结核临床表现缺乏特征性，易误诊为乳腺癌而行过度治疗，临床要结合多方面的辅助检查，综合分析，应尽可能地减少误诊。
[关键词] 乳腺结核；误诊；诊断分析
[中图分类号]R516 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（a）-133-02
乳腺结核系乳腺组织感染结核杆菌引起的乳腺慢性特异性感染，临床较少见。但近年随着肺结核病的反弹，有增加趋势，而其临床表现多样，缺乏特异性，易造成误诊误治，临床应引起重视。我院1990年6月~2006年12月将乳腺结核误诊为乳腺肿瘤11例，现分析误诊原因如下：
1 临床资料
1．1 一般资料
本组患者11例，均为女性，年龄23~58岁，平均年龄37岁。病程2周~6年。曾有结核病史4例，具有夜间盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状1例。其余均无结核病史，亦无其他部位的结核病灶。
1．2临床表现
本组9例表现为无痛性肿物，其中1例为多发，8例为单发。病灶位于右侧者6例，左侧者4例，双侧1例。同侧腋下淋巴结肿大7例，其中1例伴对侧颈部浅淋巴结肿大；双侧腋下淋巴结肿大1例。病灶直径1.5~12 cm，乳头凹陷6例；橘皮样外观4例；表面破溃者1例；乳腺迁延不愈的瘘管2例；1例表现为整个乳房弥漫性硬化和局部皮肤橘皮样改变；乳头溢液3例，其中，2例为干酪性，1例为脓血样。
1．3医技检查
8例行B超检查，包块为边界不清的中低回声团6例，中心有液性暗区2例；术前经乳腺钼靶拍片、红外线透照疑诊为乳腺癌9例。2例肿块细针穿刺细胞学检查可见少量红、白细胞，其中1例疑为乳腺癌。1例窦道边缘组织活检，病理报告为慢性炎症改变。本组全部经X线胸片检查，发现上肺有边缘清晰的斑片状密度增高影2例，同侧肋膈角变钝及胸腔积液1例，肺门显示钙化灶2例。
1．4误诊疾病
本组初诊误诊为乳腺癌7例，乳腺纤维瘤2例，乳腺乳汁潴留样囊肿、乳腺脓肿各1例。
2结果
11例均行手术治疗，行肿块切除术5例，行乳腺区段切除术3例，全乳切除术2例，行病灶侧乳腺切除+同侧腋窝淋巴结切除术1例，术后抗结核药物治疗。2例行单纯乳房切除术，4例行乳腺包块切除术。本组均行病理活检或术中快速冷冻切片病理检查，最后诊断为乳腺结核。且进一步抗酸染色查到结核杆菌。确诊后常规行抗结核治疗6~9个月。2例失访，9例随访1~5年未复发。
3 讨论
乳腺结核又称结核性乳腺炎，1881年Dubar首先较详细地描述此病，并将其分为结节型、融合型和硬化型。有报道南非、印度发病率较高，占乳腺疾病的4.5%，欧美一些国家发病率较低，占乳腺疾病的0.5%~1%，国内占1.5%~2.8%[1]，我科统计约占1.6%，多见于30岁左右的生育期和哺乳期妇女。其原因是生育期淋巴循环较活跃，有周期性淋巴管扩张和乳腺管淤积及乳头因婴儿吸乳损伤，易受结核杆菌侵袭[2]。感染途径大都是结核杆菌血行播散。原发病灶多为肺或肠系膜淋巴结核。
3.1 临床特点
病史长，进展缓慢，病情常有反复，症状不典型。本组有5例行乳腺肿块切除后，2例出现乳腺肿痛，抗感染治疗缓解后出现乳腺包块，历时2年。约1/5患者合并乳头溢液，以脓性溢液为多。常为单侧，双侧少见。乳腺结核早期常表现为孤立结节，易误诊为良性腺瘤，一旦形成冷脓肿易误诊为乳腺囊肿，哺乳期易误诊为导管阻塞，溃疡形成后又易误诊为慢性炎症，增殖型结核多误诊为乳腺癌。肿块也可以变韧，形成质地较硬的包块，表面呈结节状，与周围组织分界不清，活动度差，皮肤渐呈现橘皮样外观，乳头内陷，酷似乳腺癌。伴有引流区淋巴结肿大者，诊断更困难。有时可伴有溃疡或瘘管，多继发于肺外器官结核。
3．2 误诊原因
乳腺结核远比乳腺癌少见，对本病认识不够，因此未能引起临床医师的注意及重视；临床表现不典型：肿块触痛不明显，与周围组织界限不清。由于纤维组织增生，肿块质硬韧。病灶与皮肤粘连，可导致乳头内陷。症状不典型为误诊率高的主要原因。国内报道本病误诊率在57%~81%[3]；满足于常见病的诊断，忽视乳腺结核的某些特征。对容易相互误诊的疾病未行必要的特殊检查。乳腺癌极易与乳腺结核发生相互误诊，本组有6例乳腺结核肿块与皮肤粘连，甚至出现凹陷、橘皮样改变，同侧腋窝淋巴结细胞肿大，误诊为乳腺癌。B超及钼靶X线拍片亦难以鉴别两者，如行肿块穿刺活检，则常能确诊。
3．3 误诊预防
重视病史，找出乳腺结构特点，综合分析病情。乳腺结核具有年轻、病史长、乳腺肿块时大时小、破溃和愈合交替出现等特点；强调针对性检查，不要满足于一般X线、红细胞沉降率等常规检查。对可疑为乳腺结核者，行结核抗体、PPD试验检查。B超检查如发现包块有低回声或无回声，即应穿刺，如抽到黄色液和干酪样组织，配合涂片抗酸染色和细胞学检查，则可作出诊断。窦道和瘘管形成者则可直接钳取组织活检[4]；乳房结核易误诊为乳腺癌，因乳腺X线钼靶摄影是目前符合率较高的诊断方法，应掌握X线对乳腺癌的诊断指标，避免过度诊断。根据乳腺癌所表现的某些特有X线征象，其中直接征象4种，据统计分叶状肿块和毛刺状肿块是乳腺癌的重要征象，假阳性率仅占3%左右，阳性率占97%。间接征象7种，据统计间接征象以恶性钙化和塔尖诊断率最高，假阳性率仅占3%[5]。如有大片状钙化影，则为乳房结核的X线特征改变；多次肿块穿刺细胞学检查均未见癌细胞，多可排除乳癌诊断，若发现干酪样坏死及上皮细胞则多能确认为乳房结核；对于结核和乳腺癌难以区分而穿刺细胞学检查又难以定性者，应强调术中快速冰冻切片，以免耽误病情或误行扩大性手术。
本病因临床较少见，表现多样，辅助检查准确率差，误诊率高，所以对每个患者既要做到详细询问病史，又要仔细检查，结合多方面的辅助检查，综合分析，应尽可能地减少误诊，甚至不误诊，尤其是在术前能作出正确诊断是一个值得探讨的问题。
[参考文献]
[1]彭卫生.新编结核病学[M].北京：中国科技出版社，1994.200.
[2]黎国屏，王松鹤.实用临床乳腺病学[M].北京：中国医药科技出版社，2002.107-109.
[3]马松林，李惊雷，李玲.乳腺结核误诊原因分析[J].临床误诊误治，2005，18（11）：801.
[4]王仁启，孔凡明，李强.乳腺结核误诊为乳腺肿瘤8例分析[J].中国误诊学杂志，2004，4（5）：768-769.
[5]霍元明，黄续.临床误诊乳腺癌13例原因分析及预防[J].河南肿瘤学杂志，2000，13（5）：385.
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