新修订的《医院财务制度》充分体现了医院的公益性特点，强化了医院的收支管理和成本核算，在医疗药品收支核算、医疗成本归集与控制、会计科目和财务报告体系等方面，凸显了一系列重大创新。财政部、北京市卫生局组织专家全程参与了新制度的修订讨论，并在首都医科大学附属北京同仁医院进行了新制度的测试。本刊特邀北京同仁医院院长助理、财务处长侯常敏为本刊撰稿，分析并阐述了新旧制度的差异，以及新制度将如何帮助医院提高运营管理水平。
去年年末，财政部会同卫生部等有关部门颁布了新《医院财务制度》等一系列财经制度。这是落实医改有关精神，深化财政财务管理体制改革，实现科学化精细化管理，维护公立医疗卫生机构公益性的重要举措。
我们作为新制度问世的亲历者之一参与了新制度的模拟测试、修订和讲解的相关工作。
修订的背景
深化医药卫生体制改革的要求
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中指出“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心”，要求医院“严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制”，“开展医疗服务成本核算，科学考评医疗服务效率”，“全面推行医院信息公开制度，接受社会监督”。旧的医院财务制度已经无法适应医改的需要，亟待修改完善。
财政财务管理体制改革的要求
1998年以来，我国在公共财政框架下进行了预算管理制度的几项大改革，包括编制部门预算、实行政府采购、建立国库单一账户等。这些改革对医院的科学化管理和精细化核算都产生了重要影响。医院财务制度必须适应这一变革的需要。
医院经营管理的需要
首先，医院管理要求精细化。随着外部经济环境的变化，医院财务的作用不仅局限于记账核算，更重要的是规范医院运行机制，为医院高效管理提供决策支持。医院财务管理是医院经济工作的核心，是医院管理的重要组成部分。为有效发挥国有资产使用效率，控制医疗服务成本，医院对财务管理的要求日益精细化。医院通过预算管理、成本管理、绩效考核等管理工具提高医院管理水平。
其次，医院管理要求一定程度的标准化。为提高行业数据的准确性、可比性和可用性，急需出台相关制度指南规范医院在管理与核算领域的方式方法。比如成本核算，全国各地采用的核算方法和理论模型不尽相同，如果不统一，计算结果必定五花八门，将缺乏可比性。
新旧制度的差异
1. 适用范围不同。1998年的《医院财务制度》适用于各级各类独立核算的公立医疗机构。然而医院与基层医疗机构在收支管理上的特点不同，所以新制度将医院和基层医疗卫生机构区分开，分别适用不同的制度，即政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构适用于《基层医疗卫生机构财务制度》，各级各类独立核算的公立医院适用于《医院财务制度》。
2. 强化了预算管理。旧制度规定国家对医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，但在“核定收支”方面仅着重于财政补助收支，而对医院全部收支核定往往流于形式，对医院的预算执行缺少约束力，不利于维护单位预算的严肃性。新制度明确规定实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定留用”的预算管理办法，并规定地方可结合实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。新制度明确了预算管理各环节的要求，对医院预算的编制、执行、决算等各环节的方法原则程序做出了详细规定，同时明确了主管部门、财政部门以及医院在预算管理中的职责。在明确医院预算管理总体办法的基础上，注重与财政预算管理体制改革相衔接。
3. 强化了成本核算与控制。1998年制度在成本核算方面规定笼统，可操作性差，且无法反映医疗服务成本。新制度对成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析和成本控制等做出了明确的规定，细化了成本归集核算体系，强调了核算方法的一致性。这些规定对于医院加强自身运行管理、全面提升成本核算与控制水平提供了有力的数据支持。
4. 更真实的反映医院的资产负债和收支情况。1998年制度无法完全覆盖医院的各类收入，如科研、教学资金；医疗收支和药品收支分别核算，使医疗收支和药品收支不配比；固定资产和无形资产采取提取修购基金的方式在支出中列支，无法真实的反映医院固定资产和无形资产的价值。新制度严格规范了医院筹资和投资行为，限制了非流动负债的借入，严格大型设备购置及对外投资论证报批，在收支方面按照新医改精神弱化了药品加成对医院的补偿作用，将药品收支纳入医疗收支统一核算，并单独核算科研、教育项目收支。这些变动使得医院的资产、负债管理更合法，医院的财务状况更真实、完整、公允。
5.完善医院财务报告和分析。新制度明确规定了医院财务报告体系，增加了现金流量表、财政补助收支情况表及报表附注。此外在财务分析方面也更具指导性，从预算管理分析、结余和风险管理指标、资产运营、成本管理、收支结构、发展能力等6大方面提炼了共计19个指标。
落实新制度，
用好财务管理的几把利器
1. 全面预算管理。医院应依据“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，实行全面预算管理，即实现管理内容、管理过程、管理主体的全面性。在预算编制、审批、执行、调整、决算、分析、考核实施等环节实现医院整体收支的预算管理。全面预算由若干个子预算构成，各子预算之间相互联系（见上图）。
医院在全面预算管理中要统筹兼顾，既要兼顾事业发展的需求、资源，以及承受能力又要根据事业的发展规划的可能、医院服务能力、相关补偿政策及政府补助情况进行统筹安排；要避免内部预算管理与上报政府有关部门的预算管理有出入；要合理确定收支规模，保持总体平衡；在执行中要加快预算执行的进度和合理性，同时关注执行的风险管理；预算调整要有依据，并注意与预算计划进行对比分析，对下一步预算计划编制提供依据和参考。总之医院应通过严格预算体系各环节的控制，强化预算的约束力和严肃性，严格控制支出，达到预决算平衡，最终实现医院工作目标的软着陆。
2. 成本管理与控制。为全面、真实、准确的反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力，医院必须开展成本核算工作。通过成本核算和分析，提出成本控制的措施。医院应组建成本核算工作领导小组，由院长牵头，成员包括财务处、人事处、总务处、信息中心等部门主任，并成立成本核算工作小组具体负责相关核算事宜。具体包括按照制度要求合理划分成本核算单元，建立成本项目、收费项目、收费类别等基础字典，确定后勤服务科室、医辅科室的工作量统计方法，核定科室人员，核定科室房屋面积，核准各科固定资产及折旧，制作HIS系统、会计核算系统与成本核算系统的数据接口搭建成本核算数据平台，并依赖系统最终产出科室成本核算报表。成本会计及财务管理人员应根据成本核算报表结合科室实际情况进行成本分析，解析成本与收入的配比情况，收入、成本及结余的趋势变化及原因，科室间收入、成本、结余的对比变化及原因，以及医院整体的收入、支出、结余情况分析，结合成本分析的情况找有关部门落实成本节约与控制措施，最终实现成本节约的目的。
在科室成本核算的基础上，医院可将临床服务、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，计算出医疗服务项目成本。在此基础上，采用比较分析、结构分析、杜邦分析等方法分析医疗项目成本的差异及原因，找到优化医疗服务流程，改进成本的办法。
3. 收支管理。在收入管理方面，医院应按照制度规定的时点完整准确的确定收入，保证收入的及时收取和记录，不得提前或推迟确认收入，不得虚列或隐瞒收入。要严格执行国家物价政策，健全各项收费管理制度。在支出管理方面，医院应当按照权责发生制和配比的原则在确认有关收入的会计期间完整、准确的确认支出，并与医院收入配比结转。对于医院从财政部门或主管部门取得的各种专项资金应按要求专款专用，并报送相关项目使用情况。在开支上要严格执行各项开支标准，并严格控制人员经费和管理费用，厉行节约。
4. 资产负债管理。资产的管理具体分为货币资金管理、应收及预付款项管理、存货管理、固定资产管理、无形资产管理、对外投资管理等。货币资金管理方面，医院应严格遵守《中华人民共和国票据法》、《支付结算办法》、《现金管理暂行条例》等有关规定，建立健全货币资金管理制度。应收及预付款项管理方面，医院应注意按照新制度的要求合理估计提取坏账准备，定期分析及时清理坏账。存货管理方面，医院建立健全各类存货采购及实物管理制度，按照制度要求准确计价，合理确定储备定额，定期盘点，做好核对，保证账实相符。固定资产管理方面，应按照制度规定严格确定固定资产的范围和分类，做好固定资产的计量，加强在建工程的管理和固定资产计提折旧以及资产处置的管理。无形资产的管理应按照要求严格确认无形资产的入账价值，并按要求进行摊销。对外投资管理主要要明确投资的范围，对于明令禁止的投资行为如股票、期货、基金、企业债券等投资，应严格执行。对于符合要求的投资应做好充分的可行性论证工作，并报有关部门批准。对投资收益应加强监督管理，确保国有资产保值增值。
负债的管理方面应明确负债的定义和分类，做好预交金的管理，对不同性质的负债进行分类管理，及时清理并按照要求办理结算，保证各项负债在规定期限内归还。医院应注意风险控制，原则上不得借入流动负债，对于确需借入或融资租赁的应按规定报主管部门审批。
实践中的几点体会
1. 加强组织领导，明确分工。成本核算、预算管理等管理系统的实施涉及多个部门，需要在院长的带领下齐心协力才能完成。比如成本核算工作，我院在具体实施时成立了成本核算领导小组，主要负责明确各部门在成本核算中的职能范围，协调各部门关系，对本单位成本核算实施中的重大问题迅速做出决策，保证工作顺利进行；日常管理中要根据成本核算办公室提供的成本数据和分析报告，提出经营管理方面的建议，不断改进医院的内部硬件设施、信息系统、物资配送和其它管理方式，提高成本数据的准确性，将医院成本核算结果与医院预算管理、绩效考核相结合，并建立完善医院成本管理、成本控制流程和相关工作制度。在成本核算工作小组中各部门各司其责，比如人事处负责本院各部门人员及工资变动情况的统计和报送；总务处负责本院各部门水（含冷、热水及污水）、电、煤、气、科室面积及内部服务工作量的统计和报送；总务库房负责本院各部门材料、低值易耗品消耗的统计和报送；信息中心负责成本核算系统与相关信息系统的衔接。在明确的分工下和井然有序的工作部署下我们很快就完成了成本核算的实施工作，取得了良好的效果。
2. 加强人员培训。新制度中关于预算管理、成本管理、财务分析等部分是医院财务管理领域相对前沿的模块，其中有些内容需要有一定的知识积累和钻研精神才能理解和完成，比如科室成本核算中的逐级分项分步结转法，以及医疗项目成本核算、病种核算等等。只有加强理论和实务学习才能掌握这些方法，才能在实践中运用自如，真正发挥这些管理工具的作用。
3. 构建PDCA循环体系。所谓PDCA是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。无论是预算管理还是成本管理或是绩效管理都离不开这个循环体系，只有构建好一个完整的体系才能实现管理目的。比如在预算管理中预算编制、预算执行、预算控制、预算考核，环环相扣，科室严格按照这个过程完成预算，医院对整个预算执行的结果进行考核分析，并与科室绩效挂钩，才能达到良好的效果。
4. 有力的信息化支撑。随着会计核算、财务管理工作的日益精细化，医院财务工作已经不再是单一的记账会计，而是跨多系统的综合管理。它不仅要求数据的及时性和准确性，而且还要求数据使用中的方便易行。在这样的前提下必须要有一个良好的信息化做支持才能实现数据的准确核算，以及各系统间数据的无缝连接，才能满足医院各层管理人员在数据分析处理中的需求，最大限度的提高工作效率，最终实现医院财务管理的良性运转。