附件一
项目编号
新技术、新项目、新方法临床应用
专业技术评价申请书
项目名称：
申报科室：
协作科室： 项目负责人: 申请日期：
蚌埠市第一人民医院制
简表
项目名称
研究性质
起止时间
年 月 日 至 年 月 日
项目负责人基本情况
姓名
年龄
性别
职务/职称
单位名称
签名
项目参加者基本情况
姓名
年龄
性别
职务/职称
单位名称
签名
项目简介（含标点限300字）
可行性论证
1、目前已具备的条件及人员结构合理性
4、设备、设施及相应辅助支持条件: (1 )现有条件
(2)需要购置设备、设施及相应辅助支持条件:
5、进度及预计达到的目的5、经费预算细则及外援资助（包括课题资助、协助单位资助等）
项目安全性论证 （项目安全性评价、对可能出现并发症及意外的处理预案）
具体实施方案:
医务科审核意见
负责人签字（加盖公章）
年 月 日
医院科学技术委员会评审意见
主任委员签字
年 月 日
医院伦理委员会讨论意见
主任委员签字
年 月 日
院领导审批意见 签字（加盖公章）
年 月 日
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