摘要：在新形势下，医院药品收入预算要改以药物使用量为基础进行预算，而不是以药品收入占医疗收入的比例来预算。药品的使用量既要考虑国家医保政策的变化，也要考虑医务人员用药积极性的变化等因素的影响；成本、费用等支出预算成为医院预算的重点，权责发生制的引入也使全成本预算成为可能，因此，医院必须将全成本管理列入预算，建立健全制剂加工成本预算、社会公益活动支出预算等，量化社会公益活动，实现医院公益性的特点。总之，绩效考核评价也应体现它的全面性和综合性，以真正实现推行全面预算管理的要求。
关键词：新形势 医院 预算管理
一、当前医院全面预算管理存在的问题
当前我国医院虽然都利用了全面预算管理这一管理手段，由于历史的原因，普遍存在预算管理意识不强、预算管理组织机构不健全、预算内容不符合新制度和改革的要求，预算编制程序、编制方法陈旧、预算执行和考核不力等现象。
（一）全面预算管理意识谈薄，没有与医院战略相结合
从2000年财政部门推行部门预算改革以来，编制预算仅仅是为了完成上级部门布置的任务，或作为向上级（或财政）部门要钱的手段，没有把预算与医院战略目标结合起来，更没有把全面预算当作医院内部管理的有效手段应用于医院管理中。
（二）全面预算管理体系不健全，不完整
目前绝大多数医院都是依据卫生部1998年颁发的《医院财务制度》和2006年下发了的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》要求“建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析、考核等管理制度。”而建立的预算管理制度，基本上还是停留在为取得财政事业补助资金、项目资金而预算的预算，主要是为了满足上级卫生主管部门和财政部门的要求为主，没有建立起真正意义上的为医院内部管理需要的全面预算管理体系。
完整的全面预算管理体系包括预算的编制、预算的执行、预算的分析与评价、预算的考核与激励。完整的全面预算不仅有收入预算，更要有成本支出预算；不仅有金额预算，而且要有数量预算。为保证预算管理的有效实施，还应设立专门的预算管理组织，实施预算考核与激励工作。
（三）全面预算内容不全面
目前的医院全面预算一般还是停留在只有业务收支预算，没有成本预算，更不要说全成本预算了；只有资金预算，没有业务量预算；只有院级预算，没有科室（部门）责任预算等。
随着医疗体制改革的不断深化，门诊统筹按人头付费，大病按病种付费等支付方式的改革；药品采购的医保经办机构、医院机构、药品供应商谈判机制和购买服务机制，引入第三方考核、强化量化考核、效果考核等等的推进。必须重视固定资产等长期资产补偿的预算，增加药品、耗材、医疗器材的采购成本预算，院内制剂加工成本预算，开展库存存货预算，实现全成本预算管理。
（四）全面预算编制程序不科学，编制方法简单
目前医院基本上采用固定增长法编制预算，即根据去年的基数加本年增减因数来确定年度的预算收支规模。但近年来，医院的收入、支出和投资规模大幅度提高，职工薪酬稳步增长，各种药品材料，特别是新材料价格无以类比，采用固定增长法编制预算，可操作性不高，年度终了与预算对比自然会产生较大差距。另一方面，有的职能部门用以前年度日常支出作为编制标准，有可能故意扩大日常支出，以便以后年度获得较大的预算支出标准，也容易造成资源浪费。
（五）全面预算监督评价不到位
表现为全面预算约束力软化。医院全面预算只编制到院级预算，没有进一步分配到部门和科室，对部门和科室没有约束力，保障不了预算收支目标的实现。由于没有科室（部门）责任预算，没有业务量预算，绩效平价考核无法科学地量化，评价考核也就没有了科学依据，也就不具有公正合理性，不能真正起到鼓励先进、鞭策后进的作用。同时，客观存在预算监督机制缺乏，预算成了摆设。有些项目尽管作了预算，实际执行过程中也往往不按预算执行。由于预算约束力不强，资金支出无计划、无重点，使有限的资金得不到充分的利用，有些急需要资金解决的项目却又无资金启动，继而进一步加剧资金供需矛盾。
总之，目前的医院全面预算管理无论在全面预算管理的意识方面，还是在预算的编制、执行、及监督评价等具体的实施过程中，都还存在些许不足之处。因此，全面预算管理机制不健全，全面预算内容也不全面，预算监督考核评价不到位，全面预算管理没有成为医院加强内部管理的有效手段。
二、新形势下医院全面预算管理的编制
根据国家医疗卫生体制改革和医院新财务会计制度的要求以及目前医院预算管理当中普遍存在的一些问题，对照美国马里兰城郊医院全面预算的做法，结合医院实际，对医院全面预算编制作如下探讨，以求抛砖引玉。
（一）收入预算
医院收入分为补助收入、医疗收入和其他收入。补助收入包括财政基本补助收入和项目补助收入。医疗收入一般来源于临床医疗科室、医技科室和药品科室等三类，按项目可分为挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入（中、西、自制药）、床位收入、护理收入、其他门诊（住院）收入等。
1.临床医疗科室收入预算
由于科室的类别不同，科室收入的来源与性质也不尽相同。临床医疗科室是唯一可以自主开单的科室，自身对收入的控制性较大，故临床医疗科室的收入预算方法不同于医技及药品等其他类型科室。
临床医疗科室收入预计值=门诊业务量预计值×每门诊业务量收费水平预计值+住院业务量预计值×每住院业务量收费水平预计值。此处所指的每门诊业务量收费水平和每住院业务量收费水平仅指临床医疗科室进入的收入，不包括医技科室的收入和药品收入。
首先，进行临床医疗科室其业务量预算。科室基于自身业务量历史数据的特点，再结合科室对自身内外环境变化的估计如疾病流行趋势的变化，这里要强调重视引用卫生主管部门的统计数据。区位内部的医疗竞争情况，科室内部人员变动情况、设备增加情况、床位变动情况等，对预算年度的业务量进行合理的预测。
其次，进行临床医疗科室的每业务量收费水平预算后，计算临床科室收入。
临床医疗科室的每业务量收费水平预算以编制当年1-9月每业务量收费水平为基础，综合考虑内外环境的变化，特别是要注意国家政策的变化、地区竞争情况的变化等。如，“零差率”药品政策；放开民营医院的服务收费政策等；国家将推行的门诊、住院收费包干政策等等。
2.医技科室和药品科室收入预算
医技科室和药品科室是临床医疗科室的辅助科室，无法自主开单，其收入因临床医疗科室开单变化而变化，故其收入预算方法不同于临床医疗科室。
首先，按执行科室分门诊和住院归集上年和当年1-9月的收入，计算各临床医疗科室中科室自身收入、医技科室收入的百分比，即该临床医疗科室的上年和当年1-9月的门诊收入结构和住院收入结构。然后，再考虑因设备提升或人力成本的增加等因素，预算年度各项服务收费标准变动情况，结合临床医疗科室对自身内外部环境变化的预测情况对此收入结构进行调整，将调整后的值作为收入结构的预计值。
根据上年和当年1-9月门诊和住院业务量以及用药量统计数据，预测下年度用药量。同时，对年度采购药品成本和制剂加工成本进行预算，得出年度药品收入预算。这是“零差率”供药政策的变化所致，还要考虑由于药品无利可图，导致的人次用药水平（量）下降因素。
3.非医疗科室收入预算
院级收入预算指不能直接计入科室的收入预算，包括财政补助收入预算、社会捐助收入预算、其他收入预算等，该收入预算由相关部门结合往年的情况会同实际综合分析进行合理预算。
（二）费用、成本支出预算
1.人员薪酬支出预算
人员薪酬支出预算由三部分组成，第一部分是现有人员的薪酬预算，第二部分是计划增减人员的薪酬预算，第三部分是绩效考核奖励薪酬预算。
现有人员的薪酬预算由人事部门根据现有的在编人员情况及晋级调薪情况进行预算。
计划增减人员薪酬，参照目前各科室各职务系列人员的工资薪酬水平，根据新增引进人员薪酬市场化水平，由此确定增减人员的薪酬预算。
年终绩效奖励预算根据年度目标（绩效）任务和考核方案，进行预算。并返推医务人员完成年度目标（绩效）后的全部薪酬收入水平，检验绩效考核方案的可行性。
2.设备支出预算
进行预算前，由设备科对全院所有医疗设备进行一次全面统计和分析，然后再根据各科室业务开展的计划进行设备购置与处置的预算。该预算由设备科负责，各科室协调完成。
3.重大项目支出预算
重大项目支出预算由预算委员会根据医院发展战略目标和项目所在单位联合进行预算。
4.医疗业务成本预算
医疗业务成本按功能分为：临床服务成本、医疗技术成本和医疗辅助成本。按性质可分为：人员经费、卫生材料费、药品成本费、科室医疗费用由各临床医疗科室进行预算，其它医技科室和药品科室协调完成。首先根据历史数据，根据收入的分配表格填写各临床医疗科室各项目的收入成本率，药品科室收入成本率为100%。
5.总务科开支预算
总务科开支的预算主要是根据历史数据，结合各医疗科室后勤行政科室的业务预算情况，对总务部门主管的业务开支进行预算。
6.各部门经费开支预算
各部门的办公经费开支预算主要是年度各科室和单位拟组织的活动经费预算。
7.制剂加工成本和社会公益活动支出预算
医院制剂业务成本分品种预算，根据每一制剂品种配方及原料采购价格加上合理的损耗率确定直接材料成本，根据人员编制及工时定额或薪酬水平确定人工费用，水电耗费按上年单位耗用情况测算预算年度耗用量，考虑价格变化因素确定预算值。其他加工支出按增量预算来确定。
随着社会进一步变革，公益活动成为必不可少，公益活动支出不但要列入成本预算，公益活动业务还要进行量化，以利于对医务人员的绩效考核。
8.医院及其它管理费用开支预算
除了以上各项开支，其它各项管理费用的预算由财务部会同其它相关部门根据医院各项开支的支出标准，结合历史财务数据，会同各职能科室的业务量以及内外情况进行统一预算。预算的范围包括：对个人和家庭的补助支出、住房公积金、日常办公支出、车辆交通费、固定资产折旧、医疗赔偿支出等待。
医院科室成本费用预算有其特殊性，应该重视物料消耗、就诊人次等的数量的预算。医院的金额预算应由医院财务统计部门人员来完成。在权责发生制原则下，医院对医疗卫生业务的收支要考虑其绩效性。对各级财政部门补助的医疗事业支出要专项管理，重视其执行进度。
（三）医院总预算
1.根据职能科室及附属机构的单独预算、初步审核汇总的业务收入预算、业务支出预算及职能部门的成本费用预算，以及上级主管部门对医院的补助及项目经费汇总、分析编制业务收支结余表预算。
2.通过以上各项成本、费用预算，得出医院全成本预算表。
3.现金流量预算及筹资预算。现金流量预算反映医院预算期内一切现金收支及其结果的预算，它以预计业务收支预算和专项预算、资产负债预算为基础，是各项预算有关现金收支的汇总。筹资预算根据现金预算的资金缺口，根据大购大修计划和基本建设进度编制。
4.资产负债表预算。资产负债表预算是按照资产负债表的内容与格式编制的综合反映预算期末财务状况的预算报表。一般根据预算期初实际的资产负债表及预计发生的各种资产增减变动的内容分析编制。
（四）全面预算的考核评价与绩效奖励
1.责任单位预算编制和报告情况评价。主要考核责任预算单位预算编制的依据是否充分、预算编制的分析方法是否合理、预算编制是否及时、预算编制的目录内容是否达到了医院的要求等等。
2.责任单位预算的管理过程考核。主要考核责任单位预算执行是否按照预算的内容开展业务、是否按照预算管理制度的规定及时进行预算的分析和汇报、是否对业务所面临的情况及时设计了合理的调整方案等等。
3.责任单位预算执行绩效考核。这是全面预算考核的重点，主要是否执行内部管理控制制度，考核预算指标的完成情况、绩效完成程度与预算的差异、内外部经营环境对比预算的影响程度，绩效考核奖励方案等等。
三、推行全面预算管理必须切实抓好“四个结合”
一是要与实行现金收支两条线管理相结合。预算控制以成本控制为基础，现金流量控制为核心。只有通过控制现金流量才能确保收入项目资金的及时回笼及各项费用的合理支出；只有严格实行现金收支两条线管理，充分发挥内部财务结算中心的功能，才能确保资金运用权力的高度集中，降低财务风险。二是要同深化目标成本管理相结合。全面预算管理直接涉及到科室（部门）成本费用目标，每门诊（住院）人次（病种）收入、支出指标以及收入成本率指标，百元收入药品卫生耗材指标人员经费、公共经费支出率，药品收入占医疗收入比重以及资产增值率指标等等。引导医院要深化目标成本、费用指标的控制，以完成医院整体目标。三是要同弱化趋利性指标，标化工作量相结合。除了业务预算指标、质量控制指标等，参加公益活动指标也纳入全面预算管理及标化工作量之中。医务人员的技术劳务价值和劳动贡献，能够在经济上得到真实、恰当的反映，从而调动广大医务人员参与改革的积极性。将参加公益活动标化工作量，充分体现了医务人员的劳动贡献，极大地激发了医务人员参加社会公益活动的积极性。四是要同医院医职人员的经济利益相结合。全面预算管理是一项全员参与、全面覆盖和全程跟踪、控制的系统工程，为了确保预算各项主要指标的顺利完成，必须制定严格的预算考核办法。根据预算与业务责任目标进行绩效考核，报董事会或院务委员会会议兑现奖励与处罚。把预算执行情况与科室（部门）负责人、医职人员的经济利益挂钩，奖惩分明，充分体现他们的劳动成果，形成责、权、利相统一的责任共同体，最大限度地调动他们的积极性和创造性。
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（作者单位：浙江省人民医院）