宫颈癌的诊断
脱落细胞学检查:薄层液基细胞学检查(TCT)为宫颈癌的筛查提供了更为精确的依据。TCT能及早发现绝大多数的宫颈上皮内瘤变(CIN)尤其是CIN2及宫颈癌,但不作为最终诊断。
阴道镜检查:在宫颈癌筛查中起重要作用,当高危型HPV-DNA时镜下定位活检可提高病理检出率。阴道镜检查指征:①有接触性出血及白带增多,血性白带症状。②宫颈糜烂中度以上或有息肉、白斑、乳头状外形等。③巴氏涂片Ⅲ级以上。④有癌症家族史且本人有宫颈炎,要求排除宫颈癌。⑤久治不愈的宫颈炎。阴道镜检查是国内外学者公认的辅助诊断宫颈癌的重要方法,其对CIN1～CIN3的诊断价值在于其特异性,阳性预测值和阴性预测值均较高。
组织病理学检查:为宫颈癌、浸润癌、癌前期病变的金指标。包括宫颈和阴道脱落细胞及通过活检、锥切或子宫切除的组织的病理检查。但在宫颈癌的筛查中主要是以宫颈活检、环状电切除术、宫腔镜下宫颈电切术、宫颈锥切术后标本的检查。有助于对宫颈癌的分期做出诊断。
宫颈癌的治疗
手术治疗:治疗方案应根据患者的临床分期、年龄、全身情况、设备条件、医疗技术水平来制定。有选择性地缩小手术范围,既根治病灶,又能保存部分生理功能和减少术后并发症。适用于原位癌,Ⅰa～Ⅱa期,采用筋膜外全子宫切除术,可不清扫盆腔淋巴。Ⅰa～Ⅱa期采用广泛性全清子宫切除术加盆腔淋巴清扫,卵巢正常者应该保留。
放射治疗:仍是公认的宫颈癌首选治疗法。体外放疗(EBRT)配合现代化腔内近距离放疗(ICRT)已属标准治疗。放疗适用于临床各期的宫颈癌,但对于“桶状”宫颈癌仍以手术治疗为佳。由于Ⅰ期和Ⅱa病例放疗的疗效与根治性手术的疗效相当,所以目前根治性放疗主要用于Ⅱb～Ⅲ期病例,对于Ⅳ期可行放疗姑息治疗,改善症状延长生命,仍有20%的患者有望获得根治。
化疗:放疗、手术治疗对宫颈癌早期疗效好,但对于肿瘤巨大的Ⅰb期和中晚期宫颈癌疗效不理想,提倡化疗。主要用于>4cm Ⅰb及中晚期癌。单一的化疗用于晚期癌及复发癌的姑息治疗和有严重合并症不能耐受手术及放疗的患者。放化疗联合应用可通过化疗药物增加放疗的敏感性,而控制局部病灶降低远处转移。目前宫颈癌的治疗越来越强调手术、放疗和化疗联合的综合治疗。
宫颈上皮内瘤变(CIN)
诊断:CIN是预防宫颈癌的有效手段。筛查方法仍遵循三阶梯诊断程序:①细胞学检查(TCT)已作为筛查和诊断宫颈病变的有效途径,TCT结果中有许多性质不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的报告。此为细胞异常较反应性改变明显但未达到鳞状上皮的程度,可以是增生活跃的良性改变或潜在的恶性改变,不能进行明确的分类,为一排除性诊断,是对病变的高危提示。文献报道530%～110%的ASCUS为高度癌前期病变,约01%存在宫颈癌。TCT报告对CIN1和CIN2～3及以上病变的诊断符合率分别为42%和70%。②阴道镜检查:适用于外观异常的宫颈,细胞学检查为CIN1或CIN1持续12～18个月或CIN2～3持续细胞学检查欠满意,高危型HPV感染。醋酸放大肉眼观阳性,碘试验阳性者,低度的CIN常见薄而平滑的醋白区,境界清,但不规则,羽毛状或指状或有角的边界,高度的CIN为厚而致密、暗而不透明的或灰白醋白区,伴境界清楚,边界规则,有时可隆起或卷曲,病变可能更广泛和复杂的病变延伸至颈管,与高度CIN病变有关的醋白区的表面轮廓倾向于很少平滑或不规则和结节状,醋白病变内可见一个或多个边界或醋白病变伴有不同颜色强度,则与高度病变有关。醋白区内有异常血管如点状血管镶嵌有意义,细小点状和细小镶嵌在醋白区内可能与CIN有关,而粗大的点状或镶嵌在醋白区内则有高度病变的可能。③组织病理学检查为诊断金标准,可在阴道镜下直接取活检。④高危型HPV持续感染的检测也为CIN的诊断提供了依据,近年来新检测方法的普及使CIN的诊断更为简单易行。
治疗:CIN的自然转归有3个方向,即消退和逆转、病变稳定、进展为更高一级的CIN或浸润癌。CIN的自然逆转率为60%。故有下列条件的CIN1可采取随访的方法:①阴道镜检查满意。②依从性好。③有较好的随访条件。因CIN是局限在上皮内的具有向宫颈癌发展可能的病变,本身不具备恶性肿瘤的特性,所以治疗只需完全祛除病灶就能到达治疗目的。同时应尽可能保留患者的生育功能。CIN的治疗应遵循个体化的原则,避免治疗不足或过度。对于无以上条件或HPV检测阳性的CIN1应该治疗。CIN2～3主张除年轻(<35岁)有生育要求者外应行子宫切除术。治疗可分为保守治疗,如电溶、电凝、冷冻、微波、激光、中医中药等消融性治疗,其治疗优点为患者痛苦少,治疗后出血少,产生费用少,治疗效率高等。缺点为治疗面积局限在宫颈阴道部的表面5mm以内,对于颈管内较深的病变治疗不够,而且治疗后无组织病理标本,对治疗范围的评估和治疗后随访均造成不便。手术治疗:子宫切除术,宫颈锥切术,宫腔镜下宫颈电切术,环状电切除术(LEEP)等。目前最多用于临床的为LEEP术,具有省时、省力、安全、术中出血少、术后标本无碳化、不影响病理检查结果、手术范围的评估较全面、术后创面修复快且不影响其他功能等优点。
慢性宫颈炎
诊断:患者常因白带增多,白色黏液状或淡黄色脓性,也有血性白带或接触性出血,有臭味或无臭味,外阴痒或不伴瘙痒而来就诊。炎症累及膀胱伴尿急、尿频,炎症沿宫骶韧带扩散可有腰骶部疼痛,个别可引起不孕。妇检时见宫颈糜烂、肥大、充血、水肿,有时可见息肉及宫颈腺囊肿,质硬。其病理分型:①糜烂型;②宫颈息肉;③宫颈黏膜炎;④宫颈腺囊肿和宫颈肥大。
治疗:糜烂性宫颈炎治疗前首先查TCT或宫颈涂片,阴道镜检查,组织病理检查,超声检查(对宫颈深部的腺囊肿有帮助),实验室检查(淋球菌、沙眼衣原体抗原等),以排除宫颈癌及CIN。对无分泌物或接触性出血的患者可不作治疗,仅做随访;对有症状的宫颈糜烂可先局部用药(栓剂)及物理治疗(激光、冷冻、红外线凝结、微波等);对于过度肥大合并有糜烂的宫颈炎,应行手术治疗(环行电切除术、宫颈锥切术、宫腔镜下宫颈电切除术、超声聚焦等);宫颈息肉常规摘除息肉,只摘除了宫颈外口的息肉,而宫颈管内的息肉很难摘除,而宫腔镜宫颈电切较全面地解决了难题,既彻底切除息肉,还对管内其他部位及息肉基底部进行电烧灼,避免了术后复发。宫颈黏膜炎须对宫颈分泌物进行培养加药敏检查,全身用药。宫颈腺囊肿和宫颈肥大,对无症状的在绝经后宫颈萎缩则囊肿消失而不作治疗,但宫颈过于肥大或腺囊肿过大,引起下腹及腰骶部痛或不适时可行手术治疗。
不论是慢性宫颈炎或CIN的治疗,均应在规律的月经干净2～5天进行,避免因治疗时机不当引起子宫内膜异位症。
总之,治疗慢性宫颈炎,特别是宫颈糜烂,并不等于降低了宫颈癌的发病率,而宫颈糜烂并非宫颈癌的易患因素。对宫颈糜烂的物理治疗也不应该普及,其带来的损害不容小视(治疗当时的痛苦,子宫内膜异位,少数患者术后出血、感染、宫颈管粘连狭窄等)。治疗后的宫颈的确光滑,但对日后宫颈癌的筛查造成诸多不便。正确认识宫颈糜烂,减少对大量生理性糜烂的不必要治疗,降低医疗资源的浪费,减少患者经济损失和痛苦,树立正确的防癌观念,是每一个妇科医生的职责,从而对宫颈癌推行规范的防癌筛查和干预,达到真正意义的防癌。
参考文献
1 罗春芳,等.宫颈上皮内瘤变的阴道镜图像特征与意义.实用妇产科杂志,2008,24(6).
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