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[摘要] 目的 探讨高危型人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测在宫颈癌及癌前病变诊断中的作用。方法 收集我院2011年～2013年妇科门诊宫颈癌筛查的1690例女性进行第2代杂交捕获法（HC-Ⅱ）检测HPV，以宫颈活检为金标准，评价高危型HPV-DNA检测在宫颈癌及癌前病变筛查中的作用。 结果 筛查并经病理确诊的宫颈癌及癌前病变237例，其中宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级83例，Ⅱ级62例，Ⅲ级55例，浸润癌37例。高危型HPV-DNA检测宫颈癌及癌前病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.7%，17.1%，16.3%和98.8%。结论 高危型HPV- DNA筛查宫颈癌具有很高的灵敏度和阴性预测值，是诊断宫颈癌及癌前病变的重要手段。
[关键词] 人乳头瘤病毒；宫颈癌；筛查
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-144-03
[Abstract] Objective To explore the effect of high risk human papillomavirus（HPV）DNA test on cervical cancer screening. Methods 1690 women who were received cervical cancer screening in gynecological clinic in our hospital from 2011 to 2013 were detected HPV by hybrid-capture 2（HC-Ⅱ）. Results Of cervical biopsy as gold standard， effects of high risk HPV-DNA test on screening cervical cancer and precancerous lesion were evaluated. Results 237 patients were screened and pathologically diagnosed with cervical cancer and precancerous lesion. Among which， there are 83 patients with cervical intraepithelial neoplasia （CIN）Ⅰ，62 patients with CINⅡ，55 patients with CIN Ⅲ and 37 with invasive carcinoma.The sensitivity，specificity，positive-predictive value and negative-predictive value of high risk HPV-DNA test for detecting cervical cancer and precancerous lesion were 98.7%，17.1%，16.3% and 98.8% respectively. Conclusion High risk HPV-DNA test has significantly high sensitivity and negative-predictive value which is an important method to detect cervical cancer and precancerous lesion.
[Key words] Human papillomavirus；Cervical cancer；Screen
宫颈癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌，占女性恶性肿瘤的第2位[1-2]。近年来，我国宫颈癌的发生有年轻化趋势，发病率以每年2%～3%的速度增长[3-5]，严重影响着广大女性的健康。多种因素在宫颈癌的发生、发展中起作用，其中宫颈HPV感染导致宫颈癌是目前比较公认的看法。自Zur [6]在1977年第一次提出HPV可能是宫颈癌的危险因素以来，国内外越来越多的研究报道证实HPV感染与宫颈癌的关系，特别是13种高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）HPV感染与宫颈癌密切相关[7]。早期宫颈癌患者治疗预后较好，早期筛查后及时治疗可有效提高患者的生存率[8]。如何寻找有效的宫颈癌筛查方法一直是宫颈癌防治工作的关注焦点，薄层液基细胞涂片法（TCT）是宫颈癌筛查进程中一个重要的里程碑，细胞学检查提高了诊断敏感度，降低了假阴性率，但是对不典型的鳞状上皮细胞患者分辨效果不佳。目前开展的宫颈癌及癌前病变筛查中，HPV-DNA检测成为研究的热点。为了更好的选择有效的宫颈癌筛查方法，本研究旨在分析HC2-HPV-DNA检测在宫颈癌及癌前病变诊断中的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月～2013年12月来我院妇科门诊进行宫颈癌癌前病变筛查的妇女，共计1690例，所有受检者24h内无性生活并签署知情同意书。受检者年龄19～62岁（平均41岁）。每例患者均行阴道镜活检、细胞学检测和HC2-HPV-DNA检测。
1.2 检查方法
1.2.1 宫颈细胞学检测 医生以窥阴镜暴露宫颈后擦拭干净宫颈口的分泌物，然后用特制的宫颈刷收集宫颈口及宫颈管的脱落上皮细胞，收集完成后将毛刷头部放入盛有细胞保存液的小瓶内。采用美国Tripath公司TCT技术要求制片，染色，光学显微镜检查，按照TBS分类进行细胞学诊断。
1.2.2 阴道镜检查与活检 采用深圳金科威公司SLC2000型电子阴道镜，由专业阴道镜医师进行检查，对发现的可疑病灶行阴道镜下定位活检。若镜下未发现异常或图像不满意，则取宫颈多点活检或颈管搔刮术。所有活检标本由副主任以上病理医师阅片及作出最后诊断。
1.2.3 高危型HPV-DNA检测 标本采集方法同TCT方法。采用第二代杂交捕获实验方法（HC-Ⅱ），利用免疫学技术并通过化学发光放大基因信号对已知的13种高危型HPV-DNA进行检测，试剂盒由美国Digene公司购买。诊断阳性指标为HPV-DNA≥1.0ng/L。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.5软件完成。以组织病理学结果作为金标准，比较细胞学检查与高危型HPV-DNA检测筛查宫颈癌及癌前病变的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，指标越高则筛查效果越好。
2 结果
2.1 病理检查结果
病理诊断宫颈癌及癌前病变237例，其中宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级83例，Ⅱ级62例，Ⅲ级55例，浸润癌37例。
2.2 宫颈细胞学检查结果
1690例患者中，无宫颈上皮病变者1308例，未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞者201例，低度鳞状上皮内病变者128例，高度鳞状上皮内病变者43例，鳞状细胞癌10例。
2.3 高危型HPV-DNA检测结果
1690例患者中，高危型HPV-DNA阳性患者共478例，阳性率为28.3%。经病理检查后确定为宫颈癌及癌前病变的患者高危型HPV-DNA阳性率分别为CINⅠ级41.67%，CIN Ⅱ级78.95%，CIN Ⅲ级89.00%，宫颈癌92.06%。
2.4 两种筛查方法的比较
以组织病理学检查结果作为金标准，计算以宫颈细胞学检查和HPV-DNA检测筛查Ⅱ级、Ⅲ级CIN和浸润癌的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）灵敏度为88.2%，低度鳞状上皮内病变（LSIL）灵敏度为60.3%，高度鳞状上皮内病变（HSIL）为40.1%，HPV-DNA方法灵敏度最高，为98.7%。详见表1。
3 讨论
HPV病毒是一种嗜上皮性病毒，通过皮肤的接触传播。目前发现的HPV病毒有100多种亚型，大部分亚型对人类健康是无害的，机体感染这些无害的HPV亚型病毒可以通过自身免疫系统清除掉。但有13种可导致癌症的HPV亚型病毒（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）被称为高危险HPV。因此开展高危型HPV检测可以作为宫颈癌及癌前病变的筛查方法。既往研究证实高危型HPV感染与宫颈癌密切相关，高危型HPV感染者发生宫颈癌及癌前病变的比例显著高于不感染者[9]。有75%的女性一生之中会至少感染一次HPV，性活跃期女性感染HPV几率最高[10-12]。一般情况下机体可识别并自行清除感染的HPV病毒，但是随着HPV感染次数的增加，发生宫颈癌的风险也逐渐增加。Bosch等[8]收集22个国家的宫颈癌活检标本检测后发现99.7%的宫颈癌患者病变组织中可以检测到HPV-DNA。本研究显示CINⅡ级HPV感染率为78.95%，CIN Ⅲ级为89%，宫颈癌为92.06%。在全部筛查的妇女中，高危型HPV阳性率为28.3%，这与国内沈艳红等[13-14]的研究报道结果接近。可见在宫颈癌及癌前病变的筛查中，高危型HPV检测可以作为一个有效的方法。
传统的细胞学检查为宫颈癌筛查做出了很大的贡献，TCT制片技术更是提高了宫颈上皮异常的检出率，但是其检出率受诊断分界点的影响。新型的HPV-DNA检测技术对筛查宫颈癌及癌前病变具有灵敏度高、阴性预测值高的优点。很多报道发现该方法的阴性预测值高达99%[1，14]，在筛检阴性的人群中，宫颈癌及癌前病变的比例极低，从而达到更好的排除的目的。对高危型HPV检测阴性的人群可以延长延长筛查时间间隔，节省医疗资源。本研究以高危型HPV-DNA检测进行筛查CINⅡ级、CINⅢ级和宫颈癌的灵敏度为98.7%，阴性预测值为98.8%，均高于细胞学检查方法，可见高危型HPV-DNA检测比细胞学检查筛查CINⅡ、CINⅢ效果更好。但是本研究也发现单纯使用HPV-DNA检测方法仍有一定的漏诊率，有3例宫颈癌患者HPV-DNA检测成阴性，这可能与目前HPV-DNA检测技术有关，除了高危型HPV-DNA可以引起宫颈癌之外，其他类型HPV也可能与宫颈癌发生相关。单纯使用高危型HPV-DNA检测不能囊括所有的HPV病毒，目前HC-Ⅱ方法检测13种高危型的HPV亚型，但是目前的研究发现至少有20种HPV与宫颈癌发生有关。Bigras 等[15]研究发现有一些HPV病毒不能被HC-Ⅱ探针所识别，因此无法检测该类型的HPV病毒。随着HPV感染的研究深入，更多类型HPV的检测方法和HPV-DNA检测方法的改进将使HPV检测效果更佳显著。所以仍需高危型HPV-DNA检测、细胞学检查[16]、阴道镜及宫颈活检联合检查，达到全面筛查出患者的目的。
对于HPV感染的防治，目前除在低年龄段采取免疫接种疫苗外，尚无其他有效的治疗方法。有研究建议30岁以上的女性间隔1年进行高危型HPV检测[17]，对高危型HPV阳性的受检者行阴道镜检查和细胞学检查，从而达到早期发现患者的目的[18]。目前关于HPV-DNA检测与细胞学检查、阴道镜检查如何有效的组合应用，提高成本-效益是目前仍需要探索的问题[19]。本研究证实应用高危型HPV-DNA检测筛查宫颈癌及癌前病变效果较好，可以应用于大规模人群的普查。鉴于目前乳腺癌预后较好，早期发现并及时治疗后显著延长患者生存期，达到防止宫颈癌、降低死亡率的目的。
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（收稿日期：2015-05-30）