摘 要：目的 探讨亚急性甲状腺炎的临床特点，降低临床误诊率。方法 回顾性分析2010年1月～2015年12月亚急性甲状腺炎患者54例的临床资料。结果 54例亚急性甲状腺炎患者中，发病年龄以中、青年为主，女性多于男性；46.30%的患者在发病前有上呼吸道感染史。多数患者出现发热、甲状腺毒症症状、甲状腺区疼痛和甲状腺触痛；甲状腺肿大见于全部病例；甲状腺激素水平增高、甲状腺摄碘率减低是最显著的临床特征；门诊首诊误诊率25.90%，其中非内分泌科首诊误诊率高于内分泌专科。所有患者经非甾体药物及糖皮质激素治疗有效。结论 绝大多数亚急性甲状腺炎患者有典型的临床表现，但易误诊。详细询问病史、仔细查体、合理选择实验室检查并正确解读实验室检查结果有利于减少误诊率。非甾体类药物和糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎有效。
关键词：甲状腺炎，亚急性；糖皮质激素
中图分类号：R581.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.073
文章编号：1006-1959（2018）01-0181-03
Clinical Analysis of Subacute Thyroiditis
ZHONG Shi-jia
（Department of Emergency，the Sichuan Provincial Police General Hospital，Chengdu 610225，Sichuan，China）
Abstract：Objective To investigate the clinical features of subacute thyroiditis，reduce the misdiagnosis rate.Methods Retrospective analysis of clinical data from January 2010 to December 2015，54 cases of subacute thyroiditis patients.Results 54 cases of subacute thyroiditis patients，age of onset in young people，more women than men； 46.30% of the patients had history of upper respiratory tract infection before the onset.Most of the patients had fever，symptoms of thyrotoxicosis，thyroid pain and tenderness of thyroid goiter in all cases；increased the level of thyroid hormone，thyroid iodine uptake decreased is the most notable clinical characteristics；The outpatient misdiagnosis rate was 25.90%，the misdiagnosis rate is higher than the non department of endocrinology.The endocrine specialist non steroidal drugs and glucocorticoid treatment was effective in all patients. Conclusion The majority of patients with subacute thyroiditis with typical clinical manifestations，but easily misdiagnosed.Detailed history，careful physical examination，laboratory examination and examination results of reasonable choice the correct interpretation of the laboratory to reduce the misdiagnosis rate.Non steroid drugs and glucocorticoids are effective in the treatment of subacute thyroiditis.
Key words：Thyroiditis；Subacute；Glucocorticoid
亞急性甲状腺炎（subacute thyroiditis， SAT）是一种自限性甲状腺疾病。该病在临床上较为常见，但易发生误诊。本文采用回顾性分析的方法，分析了在四川省司法警官总医院就诊的54例亚急性甲状腺炎患者的临床资料，以提高对该病的认识，减少误诊，现分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 收集2010年1月～2015年12月在我院诊治的亚急性甲状腺炎患者54例。其中男12例，女42例，男女之比1∶3.5，年龄20～62岁，平均年龄（42.8±8.9）岁。本组病例从发病到确诊时间5 d～52 d，平均时间（10.2±6.4）d。
1.2 诊断标准 依据2008年中国甲状腺疾病诊治指南[1]，要点如下：①急性起病、发热等全身症状；②甲状腺疼痛、肿大且质硬；③红细胞沉降率显著增快；④血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象；⑤甲状腺核素扫描：早期甲状腺无摄取或摄取低下；⑥甲状腺细针穿刺和细胞学检查：早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞。符合上述4点及以上可诊断为亚急性甲状腺炎。
1.3方法 采用回顾性分析方法，对所收集的54例患者的临床资料进行分析。①临床表现：上呼吸道感染史、发热、甲状腺毒症症状、甲状腺区疼痛、甲状腺触痛、甲状腺大小；②实验室检查：血常规、红细胞沉降率（ESR）、血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、甲状腺激素，包括游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）、超敏促甲状腺素（TSH）、甲状腺摄碘率（RAIU）、甲状腺核素扫描、甲状腺彩色超声检查、甲状腺细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration cytology， FNAC）检查；③治疗方法与转归。首诊误诊率分析按照内分泌专科门诊和非内分泌门诊进行分组，分别计算两组的误诊率和总的首诊误诊率。
1.4实验室检查 ①血常规：采用Sysmec KX-21N全自动血液分析仪测定，正常参考值：白细胞计数：（4～10）×109个/L，中性粒细胞计数：（1.8～6.4）×109个/L；②hs-CRP：采用高敏感干化学微粒增强型压积校正免疫速率法测定，正常参考值：0～10 mg/L；③ESR：采用魏氏法测定，正常参考值：男性：0～15 mm/h；女性：0～20 mm/h；④甲状腺功能：采用电化学发光法测定，正常参考值：FT3：3.10～6.80 pmol/L；FT4：12.00～22.00 pmol/L；TSH：0.27～4.2 μIU/ml；⑤甲状腺摄碘率：2 h：10%～15%；24 h：20%～50%；⑥甲状腺彩超：采用ALOKA Prosound α5超声诊断仪，探头频率8～10 MHz。
1.5统计学分析 采用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量数据以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床表现 发病前1～3 w有上呼吸道感染病史25例；发热29例；甲状腺毒症症状（体重减轻、怕热、心动过速等）38例；甲状腺区疼痛43例；甲状腺触痛50例；单侧或双侧甲状腺肿大54例。
2.2辅助检查 血白细胞增高18例；红细胞沉降率增快50例；血清超敏C反应蛋白增高54例；FT3、FT4增高、TSH降低52例，FT3、FT4降低、TSH增高2例；甲状腺摄碘率降低54例；10例进行甲状腺核素扫描，均显示摄碘功能降低；甲状腺彩超检查示甲状腺一侧或双侧肿大54例；FNAC检查3例，报告甲状腺组织有多核巨细胞、片狀上皮样细胞或肉芽肿改变。
2.3诊断 本组病例从发病到确诊时间5～52 d，平均时间（10.2±6.4）d。首诊于内分泌专科门诊29例，首诊于非内分泌科门诊25例，其中内科门诊12例，急诊科8例，耳鼻咽喉科门诊5例。首诊误诊14例，其中非内分泌专科12例，内分泌专科2例。两组比较差异具有统计学意义（χ2=10.28，P<0.005）。14例误诊病例中，误诊为急性上呼吸道感染9例，误诊为颈部淋巴结炎2例，误诊为甲状腺功能减退症2例，误诊为甲状腺功能亢进症（Graves病）1例。
2.4 治疗与转归 5例轻症者，给予吲哚美辛治疗，症状逐日缓解。49例因发热、甲状腺疼痛剧烈或吲哚美辛治疗无效，给予泼尼松20～40 mg/d口服，2 w后逐渐减量，总疗程8 w。患者症状消失，肿大甲状腺显著减小，红细胞沉降率正常，甲状腺激素水平逐渐恢复。随访6 y～5 a，54例均治愈，无复发，无永久性甲状腺功能减退者。
3 讨论
亚急性甲状腺炎是一种甲状腺的自限性炎症性疾病，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多种病毒感染与本病有关[1]。人类组织相容性抗原（HLA）研究显示亚急性甲状腺炎与HLA-B35有关[2]，提示遗传因素可能参与发病。目前，国内尚无针对SAT的大规模的临床流行病学调查。余晓军等报告，浙江省兰溪市的SAT的年均发病率为4.88/10万，且发病率呈逐年递增趋势[3]。亚急性甲状腺炎在临床较易发生误诊。丁滨等分析了2004～2013年发表在中文医学期刊上有关SAT的误诊文献100篇，发现三级医院的误诊率为31.66%，二级医院的误诊率为31.04%[4]。多位作者报告，部分SAT患者由于误诊而接受了不必要的手术[5-6]。因此，如何避免误诊与漏诊，就成为临床医生直接面对的课题。本文的目的旨在分析SAT的临床特点，分析临床误诊的原因，以降低临床误诊率。
3.1亚急性甲状腺炎的临床特点与辅助检查的选择 在本组病例中，25例（46.30%）的患者在发病前有上呼吸道感染史。甲状腺疼痛和肿大是最显著的临床表现，表现为43例（79.63%）的患者出现甲状腺区疼痛，50例（92.59%）的患者有甲状腺触痛；甲状腺肿大见于全部病例，表现为触诊及超声检查显示一侧或双侧甲状腺肿大。发热见于28例（53.70%）的病例，甲状腺毒症症状见于38例（70.37%）的病例，因此，发热和甲状腺毒症也是本病的重要临床表现。
在亚急性甲状腺炎的发病早期，由于甲状腺组织被破坏，导致破坏性甲状腺毒症，同时甲状腺摄碘能力下降，实验室检查表现为甲状腺激素水平增高、甲状腺摄碘率减低、甲状腺核素扫描摄碘功能降低。这一现象有助于SAT与Graves病鉴别。本组病例中，52例（96.29%）的患者出现FT3及FT4增高、TSH降低，54例RAIU检查均显示甲状腺摄碘率降低，10例（18.52%）进行甲状腺核素扫描，均表现为摄碘功能降低。因此，同时测定甲状腺激素水平、TSH和甲状腺摄碘率是诊断SAT的重要手段。
近年来，CRP在亚急性甲状腺炎诊断中的价值日益受到关注。庄玮等报告hs-CRP水平在亚急性甲状腺炎患者中较健康体检者显著升高（P<0.01）[7]。刘星花报告亚急性甲状腺炎组CRP的含量和血沉（ESR）的下降速度明显高于上呼吸道感染组（P<0.05），血清CRP和ESR的联合检测有助于亚急性甲状腺炎和症状相似的上呼吸道感染的鉴别[8]。崔焕焕等报告亚急性甲状腺炎组的血清CRP水平较Graves病组更高（P<0.01），且血清CRP与ESR水平显著相关（r=0.630，P<0.01）[9]。本组资料也显示CRP与ESR有较好的相关性。同时，CRP检测具有快速、费用低廉的特点，适宜于基层医院开展，因此，CRP在亚急性甲状腺炎的诊断和鉴别诊断中有重要价值。
FNAC是一种简便、微创、准确性高的细胞形态学检查，已成为诊断甲状腺疾病的重要手段。赵志勇等报告，在亚急性甲状腺炎的诊断中，与FNAC检查相比较，超声诊断的符合率为其76.92%[10]。因此，在临床诊断较为困难时，应积极进行FNAC检查，以利明确诊断。本组中完成FNAC检查3例，均是临床表现不典型，辅助检查诊断依据不足，经FNAC检查得以确诊。
3.2 亚急性甲状腺炎的误诊情况及误诊原因 本组首诊共误诊14例，误诊率25.92%。误诊诊断分别为急性上呼吸道感染、颈部淋巴结炎、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症（Graves病）。其中，最易发生的误诊诊断是急性上呼吸道感染，与国内文献报道类似[4，11]。发生误诊主要有以下原因：①发生亚急性甲状腺炎时，甲状腺区疼痛可向颌下、耳后等部位放射，吞咽时疼痛加重。部分病员对甲状腺区疼痛不能作出准确的描述，常叙述为“咽痛”或“喉咙痛”。在发病早期也可出现发热、白细胞计数增高等临床表现。如果对甲状腺区疼痛缺少警惕性，或不仔细鉴别疼痛症状的部位和性质，或被发热、白细胞计数增高等表现误导，即可造成误诊。本组误诊为急性上呼吸道感染9例，即是对甲状腺区疼痛的特点理解不足，或片面理解发热、白细胞计数增高等临床表现，造成误诊。②根据实验室检查结果，亚急性甲状腺炎可以分为三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期[12]。不同临床阶段其临床表现不相同，患者在不同时期就诊时其临床表现也不同。如果医生对SAT不同临床阶段的特点不熟悉，则易致误诊。本组中2例分别在发病后42 d和47 d就诊，查甲状腺功能显示FT3、FT4降低、TSH增高，加之询问病史及查体不仔细，导致误诊为甲状腺功能减退症。③亚急性甲状腺炎临床表现多样，常就诊于内科、耳鼻咽喉科、急诊科等多个门诊科室，而非专科医师对本病的临床特点较为陌生，易致误诊。本组中非内分泌专科首诊误诊12例，误诊率48.00%；内分泌专科首诊误诊2例，误诊率6.90%。差异有统计学意义。因此，为了减少本病的误诊、漏诊，应当充分掌握本病的临床特点，详细询问病史，仔细查体，合理选择辅助检查；加强与非内分泌科医生的交流，提高对本病的认识，也是减少误诊的重要方面。
综上所述，绝大多数亚急性甲状腺炎患者具有典型的临床表现，但本病的临床误诊率较高。提高对本病的认识，充分掌握本病的临床特点，详细询问病史、仔细查体、合理选择实验室检查并正确解读实验室检查结果有利于减少误诊、漏诊。非甾体类药物和糖皮质激素治疗对本病有效。
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收稿日期：2017-7-21；修回日期：2017-8-28
编辑/李桦