年 月 日
姓名 | 身份证/ 护照号 | 联系方式 | ||||
在沪居住(暂住)地址 | ||||||
是否自湖北省出发(□是□否), 如是,填写离开日期: □湖北省武汉市 □湖北省除武汉市 | □火车车次 □飞机航班 □汽车班次及车牌 □自驾车牌 | |||||
沿途是否经停(□是□否), 如是,停留地点: □湖北武汉 □湖北省除武汉外: □除湖北省: | 同行人员姓名和联系方式 | |||||
体温 | ||||||
目前健康状况: □咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸闷 其他 □无上述异常症状 | ||||||
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿意承担由此引起的 一切后果及法律责任。
填报人: 填报日期: