事故调查报告书
事故发生单位：
-018- 事故名称
事发地点
发生时间
调查时间
人员伤亡情况
（可附页受伤人员名单）
死亡（人）
）
重伤（人）
）
轻伤（人）
受伤人姓名
性别
年龄
车间/ / 班组/ / 岗位
受伤严重
程度
受伤人员
损失工时
直接经济损失
事故等级
事故定性
事发经过
（可附页）
事故第一发现人签名：
相关见证人签名：
救援情况
（可附页）
救援现场最高领导人签名：
其他相关见证管理人员签名：
事故主要
原因及其分析
（可附页）
事故责任的
认定和处理意见
（可附页）
防范和整改措施及完成情况
（可附页）
事故调查组成员签名
审批意见
主要负责人签名：
备注：1、本记录由事故调查组填写，一式三份,事故发生部门、设备管理部和安全生产管理部各存一份,保存期为三年。
2、本记录由安全生产管理部归口管理。