[摘要] 目的 探讨宫颈液基薄层细胞学检测（thinprep cytology test， TCT）技术在体检妇女宫颈癌筛查中的作用。 方法 选取2011年1月～2013年6月期间来我院妇保科体检并进行TCT宫颈细胞学检查的65 613例女性患者，对其中细胞学阳性的患者进行阴道镜检查及宫颈活体组织检查，并以组织病理学结果为最终诊断依据。对这类人群的检查结果做一回顾性研究分析。细胞学诊断标准按照TBS（2001）分类，组织学诊断标准根据WHO2014分类，分别将TCT 诊断≥ASCUS 为阳性，宫颈活检病理诊断≥CINI 为阳性。 结果 65 613例TCT细胞学检查中，合格样本61 550例。发现阳性病例（ASC-US及以上）3577例，其中1052例在本院进行了阴道镜检查及活检。TCT诊断的敏感度和特异度分别为79.29%和30.27%。各年龄段的CIN病例分布中51～60岁组的CIN比例高于其他年龄组，且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 TCT是目前较为有效的宫颈癌筛查手段，建议30～60岁妇女每年用该检测技术进行一次宫颈癌的细胞学筛查。
[关键词] 宫颈液基细胞学检查；组织病理学；宫颈癌筛查；体检
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0072-03
[Abstract] Objective To investigate the value of Thinprep Cytology Test（TCT） medical examination women of cervical cancer screening examination. Methods A total of 65613 women who came to our hospital to take physical examination from January 2011 to June 2013 were selected and screened for cervical cancer with TCT. Colposcopy and cervical biopsy were conducted for patients with positive cytology. And we identify the histopathological results as the final diagnosis. Results Among the 3577 women of 65613 cases， 1052 women took the colposcopy and biopsy. Cytology results on the distribution of the histopathological results constitute the ratio was statistically significant （P<0.05）. Diagnostic sensitivity and specificity of TCT were 79.29% and 30.27% respectively .The CIN ratio of 51 to 60 year old group was lower than other age groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion TCT is a more effective means of cervical cancer screening. We suggest that women aged 30 to 60 should do the test of cervical cytology once a year.
[Key words] Cervical thinprep cytology test； Histopathology； Cervical cancer screening； Physical examination
宫颈癌是严重威胁妇女健康的第2位恶性肿瘤，中国癌症预防与控制规划纲要（2004～2010）将其列为8种癌症防治重点之一[1]。目前宫颈癌发病率逐年升高，且有年轻化趋势，其与HPV感染、生产次数多及人工流产次数多等多种因素有关[2]。预防宫颈癌可以通过早期筛查和早期干预来实现[3]。薄层液基细胞学检测技术具有简便易行、无创伤、经济有效并且可以多次重复等优点，是目前应用最为广泛的宫颈癌筛查技术。近两年全国各地都在广泛进行两癌筛查的重大卫生项目，其中宫颈癌筛查以宫颈脱落细胞学检测为主要手段。本研究选取我院妇保门诊2011年1月～2013年6月间共65 613例TCT体检病例，分析检查结果，并和病理组织学金标准作对照，旨在探讨TCT检测在体检妇女宫颈癌常规筛查中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于2011年1月～2013年6月来我院妇保科体检的企事业单位及个人女性群体进行TCT宫颈细胞学检查的65 613例患者，年龄14～90岁，平均（40.55±10.17）岁。
1.2 研究方法
1.2.1 标本采集与制作 用颈管刷顺时针转动6周，收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，洗入装有保存液的小瓶中，经Thinprip系统处理，制成直径为2 cm的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色。
1.2.2 阴道镜检查 对细胞学阳性者先进行醋酸白试验，阴道镜指引下观察，于发白区、点状血管或镶嵌、各种异型血管及白斑处行活检。若未见异常情况，则于3、6、9、12点常规取活检，同时行宫颈管搔刮术。
1.2.3 细胞学和组织学判读 细胞学分类方法：判断标准采用2001年版的TBS分类，此组病理分别为正常范围（withinnomal limits，WNL）、非典型鳞状上皮意义不明确（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US）、非典型鳞状细胞，不能排除高级别鳞状上皮内病变（Atypical squamous cells，cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鳞状细胞癌（squamous cell cancer，SCC）。TCT 检查以≥ASC-US为阳性。
组织学诊断均由两位主治以上高年资医师联合诊断，诊断标准根据新WHO2014年宫颈肿瘤组织学分类来判读，以宫颈活检病理诊断≥CIN I 为阳性。为了统一细胞学和组织学诊断术语，细胞学的LSIL即相当于组织学的低级别鳞状上皮内瘤变（CIN I级），而细胞学的HSIL即相当于组织学的高级别鳞状上皮内瘤变（包括CIN II/III级）。
1.2.4 分析方法 以阴道镜下组织学活检结果为金标准，将细胞学阳性结果与组织学结果相对照，并对结果进行统计学分析。同时对阳性病例的年龄分布情况进行了分析研究。
1.3统计学分析
运用SPSS10.0统计软件包对数据进行统计学分析，采用χ2检验及确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TCT细胞学检查结果
65 613例TCT检查中，满意样本65 127例，满意率99%。其中3577例细胞学异常，总阳性检出率为5.49%。阳性分布情况分别为：ASC-US和非典型腺上皮病变（AGC）共3032例，占总检病例的4.66%；ASC-H为103例，占总检病例的0.16%；LSIL为374例，占总检病例的0.57%；HSIL为68例，占总检病例的0.10%。各组病变中的年龄分布情况见表1。由表1可见，除20岁以下组中因为一过性HPV感染所致ASC-US偏高以外，20岁以上组别的发病率随着年龄增长而增高。在任何一个年龄段阳性组中，ASC-US/AGC都是检出率最高的。从年龄分布情况来看，细胞学异常的患者主要集中在31～40岁和41～50岁这两个年龄段，且随着年龄增长，HSIL所占比例逐渐升高。
2.2 TCT细胞学检查与组织病理学结果对照
在3577例细胞学阳性病例中有2525例因各种原因未做或未在本院做阴道镜检查，其余1052例在本院进行了阴道镜检查及组织病理学活检，本院细胞学阳性病例的活检率为29.41%。细胞学和组织学的对照结果见表2。由表2可见，TCT 与活检均阳性者490例，占总TCT 阳性1052 例的46.58%。与此相比，TCT 阴性而活检为阳性的只有128例，只占总TCT 阴性活检372例的34.40%。TCT 检查以≥ASC-US 为阳性，对诊断≥CINI 宫颈病变的敏感度为79.29%，特异度为30.27%，阳性预测值0.4658，阴性预测值0.6559。
2.3 各年龄组别组织病理学检查结果
各个年龄段中CIN病例所占比例不尽相同，其中51～60岁年龄段与其他年龄段相比，CIN及癌的发病比例明显高于其他年龄组，且差异有统计学意义（P<0.05，除外60岁以上年龄组）。见表3。
3 讨论
TCT技术已被广泛应用于临床脱落细胞学中，并且也已被各方所认可。在宫颈癌筛查方面，具有无创、可行、可靠及可重复等优点，与传统巴氏涂片相比大大提高了病理医生的阅片质量，并同时提高了阳性检出率。本文65 613例中ASC-US以上的病例3577例，总阳性检出率5.49%，并且随着年龄增高阳性检出率越高。国内大部分研究发现子宫颈癌及癌前病变的细胞学阳性率在7.28%～12.59%之间[4-8]，我们本组阳性检出率略低于全国平均水平，主要原因可能与我们的样本来源为体检健康人群有关。另外也可能是南京地区经济较发达，广大妇女同志的健康意识较强，平时就有规律性妇科检查，所以阳性率相对较低。结合阴道镜下活检和组织病理学判读比较后发现，TCT诊断的敏感度和特异度分别为79.29%和30.27%。227例LSIL中确诊为CIN Ⅰ级的为72例，符合率为31.72%，过诊断（炎症）85例，占37.44%，低诊断（CIN Ⅱ、CIN Ⅲ和CA）70例，占30.84%。46例HSIL中确诊为CIN Ⅱ和CIN Ⅲ级的共32例，符合率为69.57%，过诊断（炎症和CIN I级）11例，占23.91%，低诊断（CA）3例，占6.52%。由此可见，通过TCT对宫颈疾病进行筛查存在一定的假阳性和假阴性。其发生除TCT这一技术本身的局限外，还与我们细胞病理医生的诊断水平密切相关。为尽可能减少假阳性和假阴性的发生率，我们应追随细胞学异常病例的后续阴道镜检查和组织病理学结果，不断重复比对以提高阅片水平。
据报道，宫颈癌患者年龄分布呈双峰状，分别为35～39岁和60～64岁，平均年龄为52.2岁[9]。也有学者研究发现CINⅠ级病例中21～30岁及51～60岁年龄段的比例较其他年龄段显著性增高，而CIN Ⅱ、Ⅲ级患者有随年龄增加发病率上升的趋势[4]。本组研究发现，若宫颈液基细胞学阳性，其被发现严重宫颈病变者概率相对较高，尤其是50岁以上老年女性。在CIN各级病变及宫颈癌发病率中，51～60岁年龄段与其他年龄组别相比，其发病率明显增高，差异有统计学意义（P<0.05，除外60岁以上年龄组别）。可能的原因包括以下几个方面：①50岁以上老年女性发生2年以上的持续性HPV感染几率增加；②南京地区广大育龄期女性普查意识较强，各企事业单位也定期安排体检，大部分宫颈疾病在还未发生更重病变前即已得到了治疗；③随着我国两癌筛查的普遍开展，一大批老年女性参与免费筛查，查出不少问题。另外，值得一提的是，本次研究高级别病变中年龄最小的24岁，宫颈癌中年龄最小的33岁。由此可见，宫颈癌的发病有年轻化趋势。这与近年来女性性行为方式的改变和人类乳头状瘤病毒感染的增加有一定相关性[10]。虽然我们的样本量并不能完全代表南京地区，但是也能从侧面说明一些问题。我们建议30～60岁妇女每年进行一次宫颈液基细胞学检查，特别是对原因不明的阴道炎、过早性生活、多性伴、多产及HPV感染者。同时也希望人们能改变现在的生活方式，健康生活，减少HPV的感染。
由于宫颈癌有较长癌前病变阶段[9]，这就给我们提供了一个可以早期预防的空间。随着筛查制度的建立，宫颈癌的发病率和病死率已经大幅下降，使得早期宫颈癌检测的准确率大大提高，使得早期干预和治疗成为可能，关键是进行筛查，及时发现早期宫颈病变，进行恰当的处理，治愈率达100%[11]。所以，TCT作为首选的宫颈癌筛查的方法，可以有效预防宫颈癌并提高检出率，从而最大限度地降低宫颈癌的发病率和死亡率。
[参考文献]
[1] 董志伟，乔友林，孔灵芝，等. 中国癌症早诊早治的策略与实践[J]. 中国肿瘤，2008，17（4）：256-263.
[2] 陈汉明. 宫颈癌危险因素调查分析[J]. 现代医院，2011， 11（1）：44-45.
[3] Renshaw AA，Young NA，Birdsong GG，et al. Comparison of performance of conventional and thinprep gynecologic preparation in the College of American Pathologists Gynecologic Cytology Program[J]. Arch Pathol Lab Med，2002， 128（1）：17-22.
[4] 徐晓敏，余晓，夏利花. 17578例宫颈液基细胞学筛查结果分析[J]. 中国现代医生，2012，50（1）：24-26.
[5] 魏清柱，赵彤，刘江欢，等. 2006-2009年健康体检人群宫颈细胞学筛查结果分析[J]. 中国妇幼保健，2012，27（7）：1037-1039.
[6] 郑宝文，陈从德，韦安详，等. 广东地区37万例妇女子宫颈细胞学筛查子宫内宫颈病变的研究[J]. 实用肿瘤杂志，2008，23（3）：248-252.
[7] 米贤军，白宝敏，熊小英，等. 宫颈Thinprep液基细胞学检测结果的临床细胞学分析[J]. 中国妇幼保健，2005， 20（24）：3246-3249.
[8] 高晓旭. 薄层液基细胞学制片联合阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值[J]. 中国优生与遗传杂志，2010，18（10）：62-63.
[9] 乐杰，谢幸，丰有吉，等. 妇产科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：288.
[10] 赵玲，耿力，董兆文. 国内外宫颈癌的发病状况及趋势[J].中国计划生育学杂志，2003，94（8）：509-511.
[11] 万书香. 宫颈细胞学筛查结果的分析[J]. 中国医药指南，2013，11（14）：518.
（收稿日期：2013-12-02）