[摘 要]面对新医改的机会和挑战，在新的经济形式下，公立医院对于全面预算和成本控制以及绩效管理等管理手段越来越重视，但所有这些管理手段的运用都以财务数据为基础，财务数据的准确性决定了这些管理手段的有效性，要建立科学的管理会计体系建设必须加强医院的财务精细化核算，保证财务数据更精细准确。文章旨在通过分析医院财务精细化核算中存在的问题，分析解决问题的对策，为财务管理会计体系建设打好坚实的数据基础。
[关键词]财务核算；精细化管理；问题；原因；解决对策
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.27.209
1 绪 论
2016年10月财政部印发《会计改革与发展“十三五”规划纲要》。纲要中第三个标题“十三五”时期会计改革与发展的主要任务的第四条重点提出管理会计体系建设。
2017年4月8日开始，北京市3600多家医疗机构同步实施医药分开综合改革，取消药品加成，设立医师服务费，调整医疗服务价格以及实行药品阳光采购。医改给医院带来了挑战，在这样的客观环境下医院要想更好地发展需要建立科学有效的管理会计体系建设，而管理会计体系的建立需要以财务精准的数据为基础，如何进行财务精细化核算，成为医院经济管理会计体系建设的关键。
2 公立医院财务精细化核算存在的问题
2.1 公立医院财务收入精细化核算问题
首先，住院系统结账方式为收付实现制，即住院病人必须出院并结账收入才可以被核算，而不是实时进行核算。这种收入统计方式导致成本当月实时结算，而收入滞后结算收支无法配比。其次，医保住院病人用医保卡作为抵押，结账相对积极，对于自费病人住院时仅预缴押金，而住院押金缴纳金额没有明确的标准要求，自费病人出院后是否结账，取决于病人的自觉性，在病人押金收取不足情况下病人拒绝再次来院结账，自费病人的应收医疗款迟迟无法收回，形成坏账。
2.2 公立医院财务支出精细化核算问题
2.2.1 以领代销的成本核算方式导致材料成本核算不精确
由于医院没有建立材料各科室三级明细库，各科室现在都是以领代销。各科室领取材料的时间就是成本计入科室的时间，成本计入科室的节奏由科室自由掌握，不能反映出耗材当月的实际成本。特别是高值耗材的成本，由于骨科手术的特殊性，医生手术前无法精确地知道病人手术需要的高值耗材的规格型号，所以一般都是手术前根据病人情况提前跟厂家联系进多种规格高值耗材用于手术治疗，不提前做入库出库处理。手术完成后由骨科进行补入出库手续，如果骨科不积极，设备科不监督及时补全手续，则骨科的高值耗材成本当月不能及时入账，最终会导致无法对高值耗材进行有效追踪控制管理。另外，对于放射科等科室使用的耗材，科室直接向供應商购货，供应商直接把胶片等材料送到科室，科室后续补全入出库手续。有些科室不能当月及时把手续补全，则当月成本无法及时入账。甚至有些科室耗材都已经用完却忘记补入出库手续，供应商拿发票来对账才发现医院一直都没有入库，这些不规范的行为直接影响到医院对于科室成本的核算和绩效考核管理。
2.2.2 药品成本核算方式导致药品成本分摊不精确
首先，住院药品成本出库即应计入成本，药品成本实现权责发生制，但由于住院系统收入结账方式为收付实现制，药品成本与收入无法同期配比。医改前西药和中成药药品加成不超过15%，中草药不超过25%，所以为了使住院药品成本符合这个标准，住院药品成本在科室分摊的时候都要进行收支匹配，当月药品成本都是以当月收入和药品加成比例进行倒剂，记账的药品成本无法真正反映当月药品实际情况。其次，门诊病人有些开药交费未取药，这部分人的收入已经统计，但是由于门诊药房没有出库，库房没有减少，所以造成药品收支无法配比。
3 公立医院财务精细化问题解决对策
3.1 收入核算精细化问题解决对策
3.1.1 改变住院结账方式使住院收入核算精细化
变更住院系统结账方式，对住院收入进行权责发生制核算，实现收支配比。实时记账可以真实反映医院的经济收入，即使病人不能及时结账医院也可以进行收入统计。对于绩效考核，考虑到医院的收入是否实现问题，可以收付实现制进行考核。对于自费病人的预缴押金，也应该作为科室绩效考核的依据，如果病人费用比预缴押金低，绩效考核可以差额扣除各科室绩效，以此来鼓励科室及时向自费住院病人收取足够押金，以防止病人出院不结账给医院带来的损失。
3.1.2 制定住院结账催缴流程保证医院收入实现
针对自费出院病人长期不结账问题，在其自费病人预交押金时各科室主任要根据病人病情，酌情预缴足够的押金，在押金不足时由信息系统给予预警提示，科室主任看到提示应该积极配合住院处让患者缴费。各科室主任为收入管理第一负责人，住院处监督复核，及时催缴病人交足押金。每年由财务科牵头，住院处具体实施未结账病人催缴结账工作。针对不同时间的应收出院病人款项进行分级处理，出院三年未结账病人由住院处发起，财务科确认，经院务会批准做坏账处理。最后，以上催缴流程计入相关科室绩效考核项目，督促各科室积极执行。
3.2 支出核算精细化问题解决对策
3.2.1 库房层级管理精细化核算材料成本
在耗材和总务库房下设置科室三级库房，真正实现以用代销，借鉴超市商品进销方式，材料入库即贴上独一无二的码，扫码入库，每个科室领用材料时耗材库出库到科室三级库房，科室使用开出医嘱即扫码使用计入科室耗材成本。对科室三级库房进行实时监控，避免材料浪费和不正常使用。对于骨科使用的高级耗材，在其手术前应有设备科人员进行盘点，扫码入耗材库，手术后由设备科人员重新盘点，确认手术使用的高值耗材的数量和规格。对于没有使用的规格型号的高值耗材进行扫码退货处理，当月发生的高值耗材成本当月进行统计核算。制定耗材管理相关制度，医院所有材料必须通过耗材库和总务库统一采购，不允许科室私自购进和使用材料。
3.2.2 住院权责发生制核算使药品成本精细化核算
住院系统实现权责发生制后，药品收支实现配比。门诊系统收支不配比的问题，需要药品库房发药流程的完善。门诊系统应以开药并且付款来减少库存，实际盘盈的药品应与门诊药房未取药的方子进行核对，差额做实际盘盈处理。病人已付款未取药引起的盘盈药品分开单独管理，这样门诊药品收支就实现了配比。
3.2.3 固定资产折旧成本的精细化核算
固定资产采购前要有专业人员对设备的收益情况进行可行性分析，在投资资本有限的情况下考虑机会成本，选择最佳方案进行固定资产投资。固定资产预算一旦形成，对于预算外固定资产投资要严格履行预算调整流程，控制固定资产投资成本。固定资产日常维护要有严格的审批，对于维修价格要有属于医院的专业人员确认。固定资产调拨要履行调拨手续，需求科室向设备科提出申请，设备科主任审核，主管设备院长审批，设备科、输出和输入科室负责人签字确认后有固定资产管理员根据调拨申请在固定资产动态库中修改相应的使用科室。
3.2.4 制定科学分配标准精細化核算后勤保障费用
后勤费用主要有水电暖、电话费、物业保洁费、医用垃圾处理费、房屋等基础设施维修费等，对于这些后勤保障费用，科室不可控制成本。但从全成本核算的角度还是要部门辅助核算到科室。为此医院应该确定科学合理的分摊标准进行成本分摊，对于水电费除医院科室人员使用外，病人也要进行使用，为此在考虑科室分摊时应该考虑病人门诊量和住院病人床位使用量，对于电费大用户科室医院应该安装独立的电表，对其单独进行计量。电话费的分摊以科室人数为标准。取暖费和保洁物业费应该以科室面积为分摊标准，并随着科室面积变化而不断更新，这样可以有效控制科室不合理使用房屋面积的现象，医用垃圾处理费按门诊量和住院床位数进行分摊，房屋等基础设施维修费用是临床治疗的基础，不进行科室分配，支出统一计入总务科。
参考文献：
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