下面是小编为大家整理的疫情防控感控管理工作计划,供大家参考。
2021年感控管理科工作计划
为进一步加强医疗机构感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，我科根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《三级综合医院评审标准实施细则（2020版）》及《十项制度》制定主要工作内容。以医院感染监测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能，着力推进医院感染预防与控制工作的可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。针对上年度存在问题持续改进，特制定2021年医院感染管理工作计划：
一、进一步完善医院感染制度，规范医院感染管理体系
2020 年新冠肺炎疫情发生以来，感控被赋予了更高的要求，国家出台的很多新的行业标准对感控工作是一个巨大的推进和挑战。我科将在2021 年依据各项新规的要求，梳理、修订和完善我院感控制度和流程，为降低医疗风险提供行为保障。
1、根据2020年国家持续新出台的相关法律法规、标准和规范，2021年继续严格执行《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》的医院感染分级管理制度、感控监测及报告管理制度、感控标准预防措施执行制度、感控风险评估制度等十大核心制度。并根据2020年科室感控动态记录存在问题重新规范科室对医院感染管理工作手册、医院感染控制质量督查标准、各种消毒登记及填报表的书写，更利于感染防控工作落实实施。根据2020年年终检查重点及存在问题结合我院实际情况，目标是以《河南省三级综合医院执业评审标准细则（2020版）》各项条款，以整合医院感染资源并突出PDCA管理模式，全院性达到提高管理质量。
2、按照《医院感染管理办法》要求，根据我院临床科室增加及人员变动，本年度根据科室人员调整将及时变更科室感控管理小组成员，充分发挥科室感控管理小组作用，结合法律、法规及我院规章制度修订本科室的感控制度与措施，切实做好医院感染控制措施的落实，保障医疗护理安全。并针对我院医院感染预防与控制措施的落实、医院感染监测、消毒隔离措施落实、职业防护、重点部门修建、新制度修订等情况组织感控管理委员会委员于每季度召开感控管理委员会会议1次，讨论解决我院感控管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作，若出现重大医院感染暴发及特殊事件及时召开会议。
二、加强环节控制，促进医院感染管理质量持续改进
依据医院感染质控检查标准，每月对全院进行质控考评，同时有重点的对各科室及重点部门进行质量检查，提高医院感染控制的执行力。
充分发挥三级感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，
1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室感控管理小组成员的作用，强化临床科室一级质控体系，通过对科室感控小组的规范管理，认真落实医院感染相关制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，采取有效措施，降低院内感染的发生，避免医院感染暴发事件的发生。
2、督导临床科室定期召开科室感控管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改，并完善相关台账。感控管理科每月对各临床科室医院感染工作质量进行检查考评，并对存在问题开展反馈，落实整改到位，确保医院感染管理质量的持续改进。
3、发挥科室感控小组主观能动性
①、科室感控医生、护士需由科主任、护士长指定，应具备一定的临床专业能力，有良好的沟通能力等，在科主任、护士长及医院感染管理科的指导下进行工作。
②、科室感控小组成员需履行工作职能，及时参加并传达落实医院感染管理相关的培训和会议内容，每月按要求完成该科室的医院感染病例监测、科室的环境卫生监测、消毒灭菌管理、职业防护管理、医院感染质量检查、院感知识培训等工作，并做好各项工作记录。
③、科室感控医生监督管床医生及时上报医院感染病例，不得迟报和漏报。遇有特殊感染或医院感染病例短期增多时，应及时上报医务部医院感染管理科，并且配合医院感染管理科的临床调查与干预工作。
④、每月由感控管理科和该科主任、护士长依据《院感监控员考评标准》对其进行工作考评，根据考评得分情况在全院选出优秀的感控医生、护士，积极调动科室感控小组成员的主观能动性。
⑥、为保证科室的医院感染管理工作质量，各科室感控管理小组成员需相对固定，不得随意调换。科室如需调换监控员必须有书面说明及科主任签字方认可。
⑦、主任、护士长每周安排半天时间让科室感控医生、感控护士职完成科室感控管理工作，科室感控小组成员每周晨会统一汇报检查的内容以及科室存在的问题、提出整改措施并落实，下周根据整改的情况再进行检查。科室感控小组每月底前将检查问题汇总、每季度将学习内容汇总，感控管理科将根据科室检查情况对每个科室进行督导及反馈，希望通过院科
两级紧密的督导与整改，在完善科室基础感控工作的前提下，开展重点科室的目标性监测。
三、进一步完善医院感染管理多部门合作机制
积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。
四、加强医院感染管理质量控制
1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《科室医院感染管理手册》的要求，采取科室每月自查、院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组季度交叉检查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、多重耐药菌、职业暴露、重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科每月到临床督查针对存在问题当面给予指导、干预；每季度交叉检查中存在的问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上做好记录备查。
2、按照我院《科室医院感染管理工作手册》书写说明要求对本科室医院感染管理控制落实动态情况及时、真实记录。为医院感染预防与控制提供持续改进的依据及等级医院建设原始资料的备存。
3、切实做好医院环境物表清洁与消毒的监督
按照《医疗机构消毒技术规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》与环境物表、清洁用品清洁消毒要求，本年度将继续加强医院保洁工的培训及督查，每月采用现场督查方式对医院环境清洁情况进行抽查，针对存在问题反馈给物管办，规范保洁流程及洁具管理，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离（多重耐药）患者清洁用品专用。保持医院环境及病房床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。
4、积极参与多重耐药菌的防控管理
感控管理科组织科室不定期学习加强抗菌药物、多重耐药菌感染防控等知识培训，进一步规范临床医生抗菌药物合理应用，有效预防和控制我院多重耐药菌传播。
5、加强消毒药械、一次性医疗用品的管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。
6、深化运用及体现感控PDCA管理模式
为达到院科两级感控PDCA管理模式，加强质控各环节，每月反馈跟进，继续整合优化科室整改通知单，加强院科两级重视程度，提高整改跟进落实及负责，重抓感控管理力度，对违反感控制度行为按医院奖惩制度执行。重新修订2016年编制的《科室医院感染管理质
控手册》，完善规范科室感控管理工作，让科室有标准指引进行每月质控，体现PDCA管理模式。
四：加强医院感染暴发报告及处置流程管理
1、根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南“2017版”》要求，修订完善我院医院感染暴发组织机构、流程和处置预案、报告制度。
2、采取感控管理科组织集中、科室不定期培训、月终检查抽问、应急演练等方式增强我院医务人员医院感染暴发报告及处置能力，要求全院医务人员熟知流程。
3、2021年7月协同各相关职能部门在ICU组织一次医院感染暴发应急演练。
五、全面开展医院感染各项监测
采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测。
1、医院感染发病率监测：
（1）继续加强医院感染发病率监测。感控管理科专职人员每个工作日定时对临床科室的重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报卡，督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。
（2）每季度对全院的医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。
（3）科室短时间内发生3例以上散发医院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任组织全科人员及时对医院感染病例进行讨论，分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施，并在院感手册记录。必要时组织相关职能部门人员参与，防止医院感染暴发，减少医疗纠纷。
2、目标性监测：
2021年根据目标监测计划及方案将继续开展手术部位、三管监测、多重耐药菌、手卫生依从性、职业暴露等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行统计、分析并反馈到临床，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效的干预措施。
（1）手术部位感染监测：本年度继续在所有外科开展手术部位监测，同时在普外科、肝胆外科、骨一科、骨二科、骨三科、妇三科开展I类手术部位感染监测。根据临床手术开展制定监测方案、计划，感控人员不定期到病房查看患者伤口情况及医生换药，针对手术部位感染及时干预；继续加强手术科室及相关部门医务人员的外科手术部位感染防控、伤口换药等
相关知识的培训。
（2）三管监测：继续在ICU、NICU、PICU、EICU、SICU、CCU、血液透析室等科室开展三管监测，感控管理科人员不定期到病房查看科室三管监测防控措施的落实情况。
（3）多重耐药菌的监测：本年度继续加强多重耐药菌监测，定期召开联席会议，组织临床医务人员进行多重耐药菌感染防控相关知识培训，与微生物室、药剂科协同做好临床标本送检、临床用药指导及多重耐药预警。微生物室每季度对多重耐药菌及药敏进行分析、汇总并反馈到临床，感控管理科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实情况。本年度将重点督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及床单元、环境卫生清洁消毒执行情况。
（4）手卫生依从性监测：为提高我院医务人员手卫生依从性，预防医院感染、减少微生物传播，于2021年继续开展手卫生依从性监测，科室每月自查不少于40个时机，医生不少于20个、护士不少于20个，感染预防与控制科每月全院抽查不少于20个时机，医生不少于10个，护士不少于10个。
(5) 血源性职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤人员等进行职业暴露监测，采取由本人填报暴露基本情况，感控科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追踪，并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。
3、医院感染横断面调查：
根据医院感染发病情况和河南省医院感染管理质控中心工作计划及要求，参加全国统一组织的医院感染横断面调查。并做好调查汇总、录入、上报。根据2020年我院现患率调查情况，2021年控制实查率≥96%，现患率≤5%，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，及时发现医院感染管理中存在的问题，制定和采取预防控制措施。提高医务人员院感病例诊断能力。
4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：
（1）按照《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划”，针对感控重点部门对空气、物体表面、工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，及时进行环境卫生学监测，对检出不合格的科室立即责令整改。感控管理科将有关监测资料进行汇总、分析，每季度一次反馈给临床。
（2）对新建科室在开科前需接受本院环境卫生学监测,合格后方可开科。
5、开展重点人群及高危因素管理与监测：重新修定高危人群风险评估、下呼吸道、手术部
位、皮肤软组织、导尿管、相关尿路、血管导管相关血流等部位的感染预防与控制措施及制度，并加强培训，落实到位。定期有分析、总结、改进、反馈。
六、规范医院感染重点部门、重点环节的管理：
加强重点部门监管与质控，重点突出感控措施落实，加强风险管理，消毒隔离控制、布局分区合理改善、人员的培训、工作流程细化等等规范执行。
1、消毒供应室医院感染管理
根据消毒供应室两规一标和《内镜清洗消毒技术操作规范》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，2021年重点规范医院耳鼻喉、眼科、口腔、内镜器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/灭菌、保存、运送工作流程，并加强外来器械的清洗消毒灭菌管理，手术器械包不合格原因追踪及改进；下送无菌物品人员手卫生及无菌物品运送车的消毒记录；污染布类回收及清洗消毒流程。保障各种器械物品的清洗消毒灭菌质量，做好灭菌设备的灭菌效果监测。
2、手术室管理，继续加强以下几点：
（1）手术室环境卫生管理。限制区、半限制区、非限制区按要求做好环境物表清洁消毒，特别是连台手术之间、感染手术及空调、消毒机出风口、外走廊等应及时进行清洁消毒处理。加强手术间物品管理，保持整洁。
（2）规范着装、严禁未更换手术室专用衣到手术间、穿手术专用衣到病房。
（3）加强手卫生管理，特别是手术室巡回护士及麻醉医生的卫生手、手术医生的外科手时间。
（4）加强手术患者体温管理，做好术中、术毕的保暖。
（5）加强麻醉用具的定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒/灭菌”，严禁一次性麻醉用具重复使用。
（6）加强手术间医疗废物及外包装盒管理，按规范收集、分类，做到每台清理。
3、各ICU管理
继续加强环境卫生、三管监测、多重耐药菌、手卫生与职业防护管理，定期培训与考核，科室医务人员熟知ICU医院感染预防与控制措施及流程，降低导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎及多重耐药菌感染的发生，防止医院感染暴发。
4、口腔科管理
（1）口腔科所有复用的口腔诊疗器械使用后统一送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌处理。（2）重点加强口腔科环境卫生管理及医务人员职业防护。
5、中医科室管理：今年继续重点加强针灸器具、穴位皮肤消毒；复用火罐、刮痧用具的集中清洗、消毒；手卫生管理。
6、继续加强B超室、五官科、肛肠科等部门医院感染管理的薄弱环节，从环境卫生、一次性物品管理、消毒灭菌隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施。
7、加强对内镜室、门诊手术室、人流室、换药室的医院感染管理。
8、肝病门诊、发热门诊、肠道门诊医院感染管理
根据感染性疾病科门诊要求，结合我院实际情况，规范就诊流程、分区明确，并做好消毒隔离措施及感染控制的督导。
9、为了完善围手术期感控管理，降低外科手术切口感染率
根据对2020年外科手术部位切口感染病例的分析，针对存在的原因，特制定新的防控措施：⑴、选出几例经典案例与外科医务人员进行探讨和学习，并请专家进行相关知识的培训,让每一位医务人员对于减少手术切口感染率的措施有较全面的理解和认识，对于医疗过程中的每一个环节该做什么，不该做什么有个清晰的认识。
⑵、改善手术室环境减少手术间外来污染，限制人员数量和流动、严格执行手卫生等防止室外细菌带入手术室。
⑶、完善外科患者围手术期的医院感染管理工作，联合护理部、医务科加强术前术中术后的管理，如术前根据医嘱进行备皮、手术者严格执行外科手消毒等;术中加强手术室护士的专业培训，熟知手术过程及所需物品、严格执行无菌操作、按规定使用抗生素、手术彻底去除坏死组织，避免形成死腔等;术后换药前后应当进行手卫生、严格遵循无菌技术操作原则及换药流程、术后保持引流通畅，尽早拔出引流管等，院科两级层面加强每个环节的监管，发现问题及时汇报，感控科将联合其他部门严格考核，让每一位医务人员均能够严格遵守院感相关制度，减少手术切口感染率，提高服务质量，保障医疗安全。
⑷、在外科、手术室全面落实降低外科手术切口感染率的措施，手术室管理由护士长负责督促监管，加强术前术后手术患者的管理由每个科室主任与护士长负责督促监管。
⑸、感控管理科将不定期检查手卫生执行情况，对已行外科手消毒的医务人员进行手卫生消毒效果监测，对于不合格者，发现一次处理一次。
⑹、感控管理科随时对减少外科手术切口感染率的措施进行督促检查，及时通报，每周各科室感控小组成员对减外科手术切口感染率的措施质量进行跟踪检查，将存在的问题在周交班、质控会议上进行及时反馈并整改。
⑺、感控管理科专职人员与医生紧密联系及时沟通，如到病房了解患者的情况、查看医生换药以及切口的愈合状况、督促医生对异常切口分泌物送检，必要时进行相关的病例讨论，最后根据监测的数据进行统计分析，及时发现危险因素，及时采取干预措施，将“降低术后I类切口感染率”纳入质控范围，按照国家三级公立医院绩效考核的要求，完I类手术切口感染率的数据上报工作。
七、强化手卫生管理
本年度继续重点提高医务人员手卫生的意识和依从性，特别是门诊医生，医技科室人员。
1、科室管理：科室感控管理小组重视手卫生的重要性，科内可采用不同形式的教育培训方式进行培训，如现场指导、提问、暗查等对各级人员进行手卫生督导，发现问题及时整改,并挖掘科室执行较好的医务人员，树立手卫生形象大使，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。
2、感控管理科：将继续加强手卫生知识宣传与培训，包括现场培训、视频教学、手卫生宣传周、举办手卫生活动日等，并不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，尤其是对重点部门和新进人员加强监管，通过持续改进争取手卫生依从率达到70～80%。
八、医院感染防控知识的培训与考核
改善培训方式，以多形式、多渠道、多层次培训方式引领全院医务人员进入新的以实战演练方式进行培训与学习，多举行手卫生、应急演练感控管理工作分享会、微电影、医务人员风采摄影、感控宣言等等活动提高大家参与积极性，活跃培训氛围，改被动为主动。编制新的感控考核内容以案例或操作流程形式命题，让医务人员易于结合实际及利于临床实践，闭卷考核达标率≥90%。大胆推进请进来，走出去的培训方式，定期请上级医院感控专家到我院进行三级医院的专项培训及现场督导检查，强化创建过程中专家指导下不断完善感控管理。发掘院内感控管理突出科室进行经验分享，提高创三级齐参与的凝聚力。
1、继续着重科室感控小组成员指导与培训，形成科室感控骨干，推进PDCA管理模式，明确职责，加强科级管理力量。
2、推进科内感控培训力度，不走形式化，制定每月以感控科牵头科室专项演练安排，从规范流程出发实战式培训，着重操作性，强化理论知识，使之实而有效。
3、对新上岗人员、见习生、实习生、轮转科室人员重点加强岗前培训，督导科室落实科内每周培训及带教老师的培训指导，结合日常检查，规范各种操作，避免职业暴露发生。
4、对专科人员（内镜、血透、口腔、手术、ICU、供应等）加强专科培训，市级培训让
更多各类人员参加，提高专科的感控意识及能力。
5、拟定抽派感控专职人员4名去郑大一附院进修，以便提高专业素养。
6、为了加强医务人员的感控意识，提升感控能力建设，暂定于10月份进行感控宣传月活动。
九、继续加强医务人员的职业防护
1、继续加强全院职工职业防护、职业暴露应急处理的培训和指导。特别是实习/进修、工勤人员的培训。每月不定期对各级人员职业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问，职业暴露应急处理流程及标准防护知晓率≥95%，提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急处理能力。
2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。
十、严格医疗废物及污水处理管理
继续加强对医疗废物及污水处理管理，按照《医疗废物管理条例》及污水管理要求进行规范处置。
本年度重点加强医疗废物收集封口、暂存处的管理。感控管理科专职人员每月不定时下科室进行检查、督促科室医疗废物的收集、分类、转运、标示清楚。定期对医务人员及保洁人员进行有关医疗废物相关知识的培训。在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训以及医疗废物流失的应急演练，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理更加规范。
十一、我院医院感染质量控制指标：按照《医院感染质量控制指标（2015版）》要求及我院2020年医院感染控制情况，制定2021年度质量控制指标如下：
1、医院感染年发病率≤10%，迟报、漏报≤10%。
2、Ⅰ类手术切口感染率≤1.5%。
3、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率＜5%（根据我院前三年现患率调查数据）。
4、医务人员手卫生知识知晓率100%；手术室等重点科室手卫生依从性、洗手正确率100%；其他普通科室洗手正确率≥80%；手卫生依从性≥60%，逐步提高到≥70%，持续提高到≥80%（根据二甲标准制定）。
5、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。
6、标准防护和职业暴露应急处置流程知晓率≥95%。
7、医院感染知识培训医务人员参加率≥60%，新上岗、进修/实习、保洁等人员培训率达100%，
考核理论成绩>80分、操作>80分为合格，全部考核合格率≥85%。
8、完成本年度全监测、培训计划100％。
9、环境卫生学采样：检测空气合格率≥90%，物表、卫生手、消毒液≥90%，外科手、灭菌剂、消毒/灭菌内镜、无菌物品检测100%合格。
10、多重耐药菌感染发现率及检出率根据微生物室提供的数据，进行统计、分析。
十二、参与医院全面基建感控指导，使建筑布局符合三级医院感染控制要求。对新建科室落实医院感染监控，完善制度与流程，合理化优化资源。
十三：继续争取院领导的支持完善医院感染管理信息化系统建设，以实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性，防止院内感染流行暴发的发生。
十四、完成上级行政部门、医院感染质量控制驻马店市分中心、医院感染管理委员会交办的其它院感控制工作。
感控管理科
2021年1月6日