[摘要] 该文分析了大型综合性三级甲等医院加强内控建设的内外环境，从单位层面、业务层面、信息化手段的建设等几个方面介绍医院的内控建设实践情况，分析了取得的成效，对如何更好地进行内控建设提出了意见和建议。
[关键词] 公立医院;内控建设;实践;建议
[中图分类号] R19[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2018）08（c）-0095-03
随着公立医院改革以及新旧动能转换的推进，公立医院医院运营面临着巨大的挑战，存在需不断加强内部控制建设的外部环境、政策要求，更有面临精细化、科学化管理的内部自身要求。加强内控建设，不断提高管理水平，控制财务风险是公立医院尤其是大型综合性三甲医院当前的重要任务。山东省千佛山医院不断探索完善医院的内部控制，初步建立了以预算控制为主线的内控体系，对医院的快速、健康发展提供了有力的保障。
1 加强内控体系建设的环境要求
2012年11月29日，为了进一步提高行政事业单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设，财政部制定了《行政事业单位内部控制规范（试行）》，自2014年1月1日起实施。中央政治纪律要求更加严格，“八项规定、六项禁令、厉行节约、反对浪费”等要求，是对全党的要求，不是仅仅针对党政机关，国有企业、国有金融企业、不参照公务员法管理的事业单位，都要参照执行。公立医院医改政策组合拳的影响，取消药品加成、耗材加成，医疗服务价格动态调整，实行单病种收费、付费，推行分级诊疗等，国家对公立医院的财政补助尤其是6项投入不到位，医院在基本建设、人才培养方面存在巨大的压力;由于材料费、人员经费等不断上涨增加了医院运营成本。公立医院还存在民营、外资医院等竞争对手强有力的挑战。近几年一直存在“看病贵、看病难”的社会问题，社会舆论普遍关注;医患矛盾比较突出。党的十八届四中全会提出，要加强党的监督、人大监督、民主监督、行政监督、司法监督、审计监督、社会监督、舆论监督。公立医院一直是社会舆论和监督检查的重要单位。医院的经济活动的相对行政部门要复杂，医疗、教学、科研活动、采购、基本建设、后勤、食堂等;财务活动多样，筹资、收入、支出、资产、物价、投资、医保、预算、资金、药品、耗材、成本核算、绩效管理、财务分析等，且资金量巨大。另外，由于医疗活动的特殊性，成本管控难度相当大。
因此，不管从外部环境的制约还是内部自我发展的需要，公立医院都存在加强内控建设的必要性和紧迫性。
2 医院内控建设总体情况
山东省千佛山医院是一所省卫生计生委直属的大型综合性三级甲等医院，一直高度重视内部控制建设，在单位层面和业务层面完善各项流程，不断完善制度建设。在医院开展内部控制培训，坚持PDCA循环，持续改善，是省级内控建设示范单位。
医院成立了医院内部控制领导小组，出台了医院的内控方案，对各部门职责进行了规范。领导小组主持制定了医院的内控工作方案，明确工作分工，配备工作人员，健全工作機制。不断提高医院信息化的水平，充分利用信息化手段进行内部控制。
医院为了进一步完善医院管理，强化各项权力的制约和监督，迎接三级甲等医院复审，对各项业务流程进行了梳理，重新修订了医院各项规章制度、职责。医院内控建设办公室及财务部门重新梳理了医院的各项业务流程，出台了财务制度、职责、流程图，初步形成了医院的内控手册雏形。
3 医院内部控制运行情况
3.1 开展内控专题学习和培训，提供智力支持
医院先后开展了业务活动和经济活动的专题学习和培训，组织人员参加了国家卫生计生委财务专题培训、省卫生计生委预算管理专题培训、审计专题培训;组织相关人员申报了省卫生计生委审计专家库、项目资金监管专家库的报名，医院有基建、审计、财务、信息等共7人次入选，并参加了相关的培训。医院还有1人入选省财政厅内控专家、1人入选政府会计专家。另外，医院自行组织了政府采购业务、招投标业务、预算业务、项目和病种成本项目、合同管理业务等专项学习。通过各项业务学习，向全院职工、关键岗位的员工传达内控建设各方面的最近进展和要求，为医院内控建设的不断完善和改进提供了智力支持。
3.2 加强了药品和卫生材料成本管控力
医院进一步加强了药品和卫生采购的内控管理。由于医院的药占比、百元医疗收入消耗的卫生材料费以及医院总的医疗费用增长离国家医改的目标值还有距离。医院采取了积极有效的措施，不断强化药品和耗材管理，强化内部控制。医院采取强有力措施，大力整顿药品使用和耗材使用，努力降低药占比和材料费占比，从而降低医院医疗总费用的增幅。充分利用信息化管理工具，及时、完整、准确提供财务数据，查找医院经济管理中的弱点和需要进一步改进的途径。尤其是重点监控药占比、耗占比等关键指标，促进药品和材料的合理、有效使用，改善医院的收支结构，提高社会效益和经济效益。
3.3 保证资产安全高效
医院更加强化对资产的管理，保证国有资产安全和使用效率。在财务处下设立了资产科，进一步明确了资产科的职责，配备专人进行资产管理工作。认真学习财政厅资产专项审计提出的整改要求，并对检查指出的问题进行了核实并协助相关部门进行了整改，逐步完善资产管理工作。
3.4 对政府采购、公开招标、集体决策等相关规章制度落实情况进行了进一步的自查，查找内控缺陷和风险
3.4.1 政府采购制度落实情况 对《山东省千佛山医院招（议）标管理办法》进行了修订，政府采购相关制度规定，在院内组织政府采购有关部门对政府采购相关法律法规及院内的规章制度进行了集中学习，落实部门各自责任，对参与政府采购项目的部门和个人进行责任追究。通过完善制度、加强管理规避、杜绝政府采购行为的再次出现。加强预算管理，做到无预算不采购，政府采购 “应编尽编，应采尽采”。
3.4.2 招投标制度落实情况 医院成立招（议）标采购领导小组，由院长任组长、相关院领导任副组长，由财务处、医学工程部、总务处、信息中心、药学部、纪监办、审计办等部门负责人任成员，下设招（议）标采购管理办公室。招（议）标管理领导小组全面领导医院招（议）标采购管理工作;负责研究确定全年采购项目计划，按规定编制政府采购预算，纳入招（议）标采购范围;检查、督导、考评招（议）标采购工作。严格招标投标法律法规、规范性文件执行。进行招标代理机构的遴选，规范代理工作。
对以往出现的招标不规范行为和事项进行了重新梳理、逐条学习、集中培训。招标办组织医院基建、总务、设备、审计、纪检、财务等部门对以往审计中发现的问题、审计提出的意见和建议、医院的整改情况进行了集中学习。详细分析出现问题的原因，对近几年的基建项目进行了对照学习、自查，杜绝出现以往审计发现的问题。
3.4.3 议事规则和决策程序执行情况 医院一直不断加强制度建设，有比较健全的规章制度和决策程序和议事规则。医院的三重一大事项都是经过集体研究，分别经过党委会或院长办公会研究，整个决策过程有党委会或院长办公会记录。
3.5 强化信息化控制手段
医院进一步完善了信息控制手段，通过对医院现有经济运营活动的分析，结合医院实际情况及HRP项目的建设实施，设计出一套符合医院实际的内部控制运行机制，建立了“以预算管理为主线的内部控制体系”，把原有的信息模块孤岛进行了链接，施行闭环管理。
①不断丰富综合管理平台的内容。在原来综合运营平台的基础上，增加了预算管理、项目病种成本核算管理模块，从基建项目管理信息系统中把合同管理模块整合到了医院综合管理系统中。
②进一步强化了预算管理的手段。从预算制定、批复、执行、分解、进度执行、考核等各个环节实现了信息化，增强了预算全面控制的力度。通过综合目标把医院的战略预算转化为工作量和工作质量下达到全院临床科室和职能部门。月度综合目标的完成情况与科室的绩效直接挂钩;年度综合目标的考核即是对科室全年预算完成情况的考核，有力地保证医院各项预算指标的顺利完成。
③通过进行项目成本、病种成本的核算、反馈查找成本管控点。由数据分析作业流程，查找风险点或成本控制点，为医院成本管控提供、医疗价格调整和公立医院改革提供数据支持。
④通过合同管理信息系统，从合同的订立、执行，到与预算的无缝隙链接，实现合同从预算制定、执行到结果执行的全过程的监督。
⑤强化收支控制支。医院的各项医疗收入由HIS系统控制，设置不相容岗位账户，根据职责分工进行不同岗位授权;退费流程严格，未执行项目退费必须由终端科室发起退费申请，收费处才能退费;已执行项目无法退费，保证了资金安全。
⑥医院大型基本建设在建工程由合同管理系统进行控制。从项目立项、前期费用支付、合同订立、进度审核、申请付款、合同变更、审计结算等各项流程全部在系统中进行控制，资料不全或没有资金支付申请或进度审核，支付无法进行，保证了基建项目程序规范、资金支付安全。
⑦形成统一协调又相互控制的综合运营管理系统。医院财务活动由医院综合运营管理系统（包括会计核算、资产管理、物流系统、成本核算、预算系统、合同管理系统）控制，根据岗位职责进行系统不同授权，各司其职，提高效率，既互相联系又相互控制。将合同管理与预算管理、资产管理及会计核算相关联，实现了采购管理、招标、合同的签订，必须要有相应预算项目立项，坚持“无预算不支出”;执行合同、支付资金、执行进度随时更新合同台账，避免了超预算执行现象;资产及时入库与合同金额及资金来源关联，避免差错发生。
经过几年的建设，医院的主要业务活动和经济活动都依据预算管理来展开，通过信息系统来加以控制，初步形成了以预算管理为主线的内控体系。
4 内控建设取得的成效
通过内控体系的不断建设，进一步加强了公立医院财务管理，将医院财务精细化管理提到了新高度，提升了公立医院财务管理水平，有力地控制了财务风险，优化了医院的经营质量。医院的各项运行指标有明显的改进和提升。初步形成了具有公立医院特色的内控建设体系。制度健全，基本实现了不相容岗位与职责的有效分离。预算业务严格执行预算管理制度;收支业务实行归口管理，举债事项均实行集体决策并定期对账;政策采购业务合规，合同管理实行会签制度，归口管理部门定期对合同执行情况进行监督检查。建立并逐步健全医院的内部控制管理信息系统，通过以上内控措施，能有效起到防范风险，加强管理的目的。
5 未来的医院内控建设体系建议
医院是较复杂的经营主体，在内控建设方面还存在某些困难。如何更有效地推进内控体系的建设，应重点在以下几方面给以关注。
5.1 单位领导重视和推动是实施内控规范的关键
内控建设是单位全体干部职工都得关注的综合性的“一把手”工程。《内控规范》的制定和执行，牵涉到单位的各个层级、各项工作、各位相关人员，需要主要领导“一把手”亲自挂帅出马，不断加强内控环境建设。因此，单位“一把手”的重视程度直接决定单位内控建设的质量。
5.2 事先控制是实现内部控制的主要特点
事先控制就是将各项工作开展之前的风险防范、腐败预防进行“关口前移”，通过事先的控制，将风险控制到最低。因此，风险分析、流程改造、制度制定是内控建设的重点。
5.3 信息化是实施内控规范的重要手段
信息技术应该是内控建设的重要手段之一。利用信息化把经济活动“流程化”的决策、执行、监督各环节根据“制衡性原则”固化在程序里，减少人为因素影响。
5.4 医院文化建设的重要性
文化是医院的软实力，要形成人人遵守制度、互相牵制的单位文化，“以遵守内控原则”来开展各项工作。把制度的执行融入日常的行为，形成习惯，营造人文氛围;形成规范，知敬畏，内化于心，外化于行，不仅要规范执行，更要成为发自内心的自觉行动。只有文化支撑的内控建设才是持久的、有生命力的。
5.5 持续改进是内控建设的主题
内控建设是系统性工程，不是一蹴而就的，牵扯方方面面。随着业务的发展、医院经营行为的不断改变，内控建设应不断适应新形式、新内容而不断改进。持续改进是内控建设的主题，内控建设永远在路上。
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（收稿日期：2018-05-25）